APIC更新了《医院MRSA清除指南》

胡杨

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监测数据分析与管理
数据分析方法
    数据采集之前，就必须确定数据的统计学分析方法。如果要计算率或比，每个分子的大小必须相当，分母必须限定。
    不管是否可能，数据都必须采用全国统一认可的监测系统计算方法进行率或比的计算。这是进行医院之间或者和公认标准进行率的比较的前提。MRSA监测“率”的计算举例见公式1：
公式1：SICU病人MRSA感染监测
SICU1000病人住院日MRSA感染率=（新发MRSA病例数）×1000/（SICU病人住院日）

新的MRSA病例=没有MRSA感染史的，入住SICU3天以上的，MRSA培养阳性病例
计算需要：某科室新发MRSA病例数和病人住院天数两个数据。
    MRSA监测能够使用的数据表达和计算方法已经超出了本指南的描述范围。建议大家回顾阅读SHEA/HICPAC MDRO 标准的官方立场文件，全面的回顾基于确定流行病学的诸多标准。初发还是并发（onset or association），医院还是社区，发生率，感染率，监测敏感度。详细参阅本文末尾列出的NHSN, SHEA/IDSA 医院感染概要关于监测系统的内容和SHEA/HICPAC MDRO 标准立场文件等资料。
编写监测计划
    监测计划应该包括监测目的，监测对象，选择该监测对象的原因，病例识别使用的方法学，数据如何采集，分析，报告撰写的形式。
监测程序评估
    监测程序应该定期评价，每年至少进行几次。评估的内容主要是监测程序的适用性和能否满足监测目的的需要。年度审核时，或者当监测结果显示发生率改变或认为暴发时需要修订监测程序。
参照和比较数据
        尽管大家非常希望自己监测的“率”能够与其他医院进行比较，但事实上目前还没有全国的MRSA参照数据。比较需要确保符合下列条件才能进行：
        使用标准化病例定义对照组；
        采用统一的标准；
        与设立的对照组研究的人群和周期相同；
        与对照组采用相同的监测方法学；
        率或比的计算采用相同的分子和分母；
        规模和比较的人群具有相似性；
MRSA监测程序管控的基本要点
1、应用的标准不能变
2、保持实验室检验结果报告系统完整性和一致性
3、与微生物实验室协作
4、MRSA监测结果反馈----通告相关人员
应用的标准不能变
感染率：规定周期内感染/定植MRSA的病例数与监测人群的病例数的比。
发生率：规定周期内新发MRSA病例数与监测人群病例数的比。
MRSA传播率：规定周期内新发MRSA阳性病例数与1000个病人天数的比，或者100个病人住院日的比。
保持实验室检验结果报告系统完整性和一致性
    MRSA监测数据与分析采用自动化监测技术（数据采集）是最有效的方法。APIC在2009年5月分布的《医院感染监测技术》立场文件中对优点做了描述。其中包括“高效便捷，敏感快速”。但是，只要有充裕的时间，采用有限的技术手段进行良好的MRSA监测也是可能的。搜集实验室报告结果，采用硬拷贝方法或在线报告审查，制表登记都是可以完成监测的。但必须能够完全做到：
*记录了所有MRSA阳性检验报告；
*病人的信息完整。例如：住院号，标本采集日期，标本来源，阳性病例病人的住院日期；
*重复数据能够容易的识别和从率的计算中剔除；
*结果包括敏感度或可以得到。
3、与微生物实验室协作
MRSA实验室测试
许多医院实验室鉴定MRSA，常规培养使用血琼脂分离，然后做甲氧西林耐药试验。但用该方法鉴定时有2-5天的突变时间。
使用MRSA选择性培养基大约24小时就出结果，成本相对较低。
推荐使用酶联反应（PCR）直接进行鼻标本和血培养标本的MRSA检测是有效的。PCR法较常规培养法突变时间短，但成本较高并需要购置设备。通常在实验室标本量大，批量检测MRSA时考虑采用PCR方法较为恰当。采用PCR法检测MRSA突变时间在2-24小时，在消除MRSA培养变异上优势明显。
MRSA分离株的药敏试验
    MRSA分离株进行抗生素药敏试验以帮助医生治疗MRSA感染。 D-试验（克林霉素诱导型耐药试验）要包含在药敏试验组。在MRSA 和MSSA标本中D试验都可能是阳性，所以这不是一个甲氧西林的耐药试验。医院微生物实验室工作人员要遵守临床与实验室标准协会（CLSI，即过去的NCCLS）指南进行所有药敏试验。
克林霉素诱导耐药
        在克林霉素治疗葡萄球菌感染时，某些MRSA分离株常规体外耐药试验表现出红霉素耐药和克林霉素诱导耐药（译者注：大约占30-50%）。即众所周知的克林霉素“诱导耐药”。标准药敏试验无法识别克林霉素诱导耐药，只有通过称为“D-试验”的专门试验才能确定。临床实验室要对红霉素耐药株应检测克林霉素诱导耐药。大环内酯林可霉素链阳霉素B(MLSB)诱导耐药可以导致临床克林霉素治疗失败。
       
        （译者注：葡萄球菌是临床分离常见对多种抗生素耐药的细菌。克林霉素是MLSB抗菌药物中治疗葡萄球菌感染经常选用的药物。诱导耐药是指体外试验红霉素耐药而克林霉素敏感，必须进行D-试验才能检测出来。红霉素、克林霉素和链阳菌素B全部耐药，用标准的常规药敏试验方法即能测出。而诱导型耐药的药敏是红霉素耐药、链阳菌素B耐药而克林霉素敏感，如果简单地报告克林霉素敏感将耽误患者病情，此时应做D试验，若D试验阳性，提示存在可诱导的克林霉素耐药，应报告细菌对克林霉素耐药。采用D-试验检测红霉素对克林霉素的诱导型耐药简单易行，尤其是对临床分离的红霉素耐药而对克林霉素敏感的葡萄球菌，应尽早的在临床微生物实验室开展D-试验，以检测葡萄球菌中红霉素对克林霉素的诱导型耐药，从而避免克林霉素仅凭体外药敏结果造成假敏感或假耐药，导致治疗失败。特别是近几年来，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）的大量出现，使得临床治疗更为困难。根据NCCLS规定当克林霉素体外药敏试验敏感，并且D-试验阴性时可以报告克林霉素敏感；而D-试验阳性时则认为菌株存在克林霉素诱导耐药，应报告对“克林霉素耐药”，并且在报告中说明“克林霉素诱导耐药试验阳性”，由此可以推测虽然对于一些患者克林霉素仍然有效，但是对于该菌株应判定为克林霉素耐药。以保证克林霉素耐药检出的准确性，帮助临床医生正确选用克林霉素，为临床合理用药提供科学依据。）

待续：






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胡杨

本帖最后由 胡杨 于 2011-3-15 10:21 编辑







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2011-3-15 10:20 上传



上图：克林霉素诱导耐药图：常规纸片扩散法15μg 红霉素纸片临近克林霉素纸片区域的”D“外形

MRSA分离株保存
    为了可能的暴发监测与处置，实验室必须有MRSA保存制度。确定分离株的存贮期（例如：1-6个月），以便怀疑暴发时采用脉冲凝胶电泳 (PFGE)或其他先进的克隆技术帮助开展暴发的流行病学调查和响应。

MRSA结果报告
    感染预防师需要微生物实验室的合作。报告MRSA检测结果，确保实验室的MRSA报告准确，并且同步报告药敏试验结果。需要建立报告制度以确保感染预防师能够及时收到MRSA报告结果。
    实验室要将MRSA培养结果通知送检标本的病人所在科室。同时在MRSA阳性报告单上标注接触预防的感染防控策略是非常有意义的。

有MRSA感染经历的病人---住院和转出交接
    MRSA阳性病例的”旗子“标识是监测程序的重要构成部分。有MRSA感染史的病人在住院期间和转院、转科中，醒目直接的警示标识是必要的。有些是在病人住院期间，电子病历上自动显示”MRSA“，或者”一面旗子“。显示旗子如果无法实现，必须考虑其他的替代方法。因此，转科转院的MRSA通告方式必须事先协调一致，而且及时可行。
MRSA监测结果反馈----通告相关人员
        MRSA监测报告是消除MRSA在医疗机构传播的最有力的手段。要与诊治科室，护理单元，相关部门，医疗委员会，工作人员共同分享报告和监测结果。即时通报情况，奖励绩佳者，关注改善。在工作人员会议上可以讨论报告，医疗简报上通报质量改进，出版感染防控通讯，收集到医疗文集，做为继续教育项目宣讲，内科学术会议分享。奖励和表彰MRSA防控的先进科室，医生和工作人员。荣颁发誉证书，锦旗，举行庆功宴（披萨集会），递交“谢谢你”便函，举办先进事迹报告会，在学术会议上散发成功案例单，等等方式颂扬成绩和进行鼓励。
引用参考文献：略。




  MRSA主动监测(AST)
【即我们平时所说的“MRSA主动筛查”】


主要概念
•MRSA主动监测用于MRSA的预防，和感染、发生率的流行病学研究。
•为了阻止接触传播，可以开展MRSA的主动监测。
• 临床培养无法识别大多数MRSA阳性病例时。特别是在MRSA检出率比较高的地区。
• 如果进行MRSA主动监测的结果显示出其价值，就要考虑继续采集临床标本培养MRSA和进行年度MRSA风险评估。
• 实施MRSA主动监测可以为风险评估，建立法规，加强控制提供依据
主动监测
    2006年的多重耐药菌（MDRO）指导原则推荐了两种方式进行医院的MDRO管理。第一种方式是识别MRSA病例的常规监测（如MRSA传播的增加）和落实对MRSA携带者管理的预防措施。以及了解诸如手卫生，接触预防等已知的预防措施实施状况。第二种方式用于尽管正确的落实了常规控制措施以后，发生率或感染率仍不降低时观察实际控制效果。MDRO指导原则对MRSA主动监测有如下建议：
V.B.1.a.选择和实施表VII.B.2 to VII.B.8的某些干预措施，观察能否提高MRSA控制效果。选择的控制措施必须符合自己医院的具体情况。证据级别：IB
V.B.5.b.对医院的风险人群建立和实施MDRO的主动监测（如ICU，烧伤科，骨髓干细胞移植，肿瘤科，高MDRO感染率社区医院转来的病人，定植或感染病例的同室病人，已知有某种MDRO感染的病人）。证据级别：IB
V.B.5.b.i.对损伤皮肤，引流口以及下列部位进行目标MDRO的主动监测：
V.B.5.b.i.1.对于MRSA：在前鼻孔采集MRSA标本通常足够，喉咙、气管、经皮胃造瘘口，直肠也可以酌情考虑采样。采集标本的棉签都可以放置在肉汤管转运。证据级别：IB
ICU的MRSA菌血症讨论内容见27页。
AST样本
   MRSA感染病人在感染部位和定植部位检出MRSA。当病人临床治愈以后，会转为定植病人可以在身体的多部位仍携带MRSA，包括：鼻，喉，腹股沟，腋窝，损伤皮肤表面，置管口。MRSA定植检测常在前鼻孔采样培养。为提高AST灵敏度，常增加其他采样部位。但考虑到成本，时间，资源和结果，各部位轮流交替采样是不现实的。AST的最佳采样部位是前鼻孔，破损皮肤，引流口。
识别MRSA定植风险的AST程序：
以下略。
AST的采样过程：
略。
AST的采样周期：
略。
AST信息交流：
略。
MRSA筛查实验室检测：
略。
引用参考文献：
略。






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楚楚
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怡之秋

下载了。。。慢慢学习。。。老师辛苦了。。。真诚感谢每一次的无私分享。。。祝福。

Adler007

谢谢您的时间和辛苦！已下载！

Adler007

We also says its time for the international community to force countries to follow World Health Organization guidelines for antibiotic use.

懒懒洋洋2009

谢谢胡老师，已下载，仔细学习，运用到实际工作中。

相约感控

谢谢老师，下载到了很有价值的原文资料。65页，足足看了几小时，不过收获很多
。

相约感控

有想法将手卫生、环境与设备的清洁与消毒这2个章节的翻译共享，希望自己能够做到。一起期待吧!

chenlin

非常感谢老师的无私奉献，收获颇多，

任我行66

非常感谢老师的无私奉献，收获颇多