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发表于 2007-11-15 20:40:36
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[h1]接上职业暴露与防护[/h1]
（三）HBV、HCV、HIV职业暴露后的危险概率是多少？
医务人员因一次暴露血液，可能感染HBV的危险概率为6%~30%；感染HCV的危险概率为0.4%—1.8%；感染HIV的危险概率为0.3%。医务人员因职业暴露感染HBV的危险性明显高于HIV及HCV。尽管AIDS对医务人员职业性感染是低的，但是一旦被HIV感染，后果将是灾难性的。
美国CDC一组艾滋病职业损伤的调查报告显示：在6135例针刺损伤中，有20例发生感染（0.33%）；粘膜接触暴露1143例，1例感染（0.09%）；皮肤接触暴露2712例，尚未发现感染（0）。
二、医务人员职业暴露后局部处理与报告
（一）局部处理：
医务人员发生职业暴露后，应当立即实施以下局部处理措施：
1、用肥皂液和流动水冲洗污染的皮肤5分钟，如眼睛受到血液、体液喷溅，用生理盐水冲洗。
2、如有伤口，应当在伤口近心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；禁止进行伤口的局部挤压。
3、受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：安尔碘、75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
（二）登记报告
医务人员一旦发生职业暴露后，暴露者即刻电话报告或感染控制科并及时到感染控制科根据职业暴露的程度进行风险评估，确定暴露级别及是否需要预防用药。报告与记录内容包括：
1、暴露人个人资料
2、时间、地点、经过
3、暴露方式与经过
4、部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）
5、污染物名称（血、体液、培养液等）
6、损伤器具类型
7、患者病种（乙肝、丙肝、HIV）和含有病毒的情况、是否正接受治疗，何种药物治疗
8、处理方法及处理经过，是否实施预防性用药、首次用药时间、药物毒副作用及用药的依从性情况
（三）发生HIV暴露后的报告流程
三、职业暴露事件登记与风险评估
职业暴露后登记与风险评估是职业防护管理的重要内容，由感染控制科具体负责。要建立专门的职业暴露登记本，对发生职业暴露人员的基本情况、暴露的种类、暴露的时间、地点、情形、原因、严重程度等进行详细的登记，同时对暴露的危害进行风险评估。
（一）填写职业暴露登记表
医务人员发生锐器伤后及时报告感染控制科并填写职业暴露登记表（见附件2）
（二）艾滋病病毒职业暴露后风险评估
医务人员发生艾滋病病毒职业暴露后，应当对其暴露的级别和暴露源的病毒载量水平进行评估，以确定是否实施预防性用药方案。一旦决定预防用药，应当在暴露后4小时内实施，最迟不得超过24小时，即使超过24小时，也应当实施预防性用药。
1、暴露程度分级;
根据暴露类型、损伤程度、暴露量、暴露时间、部位等分三级。
一级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量小且暴露时间较短。
二级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源沾染了有损伤的皮肤或者粘膜，暴露量大且暴露时间较长；或者暴露类型为暴露源刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较轻，为表皮擦伤或者针刺伤。
三级暴露：暴露源为体液、血液或者含有体液、血液的医疗器械、物品；暴露类型为暴露源为刺伤或者割伤皮肤，但损伤程度较重，为深部伤口或者割伤物有明显可见的血液。
2、暴露源分级：
根据暴露源病毒载量水平分为轻度、重度和暴露源不明三种类型。
轻度：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度低、艾滋病病毒感染者无临床症状、CD4计数正常者；
重度：暴露源为艾滋病病毒阳性，但滴度高、艾滋病病毒感染者有临床症状、CD4计数低者，为暴露源不明型。
四、职业暴露后预防性治疗建议
（一）乙型肝炎职业暴露后预防用药建议
1、乙肝职业暴露人员如HbsAb（—）HbsAg（—），未接种过乙肝疫苗，24小时内肌注乙肝免疫球蛋白(HBIG)200u，同时完成乙肝疫苗全套注射，即6个月内完成3次乙肝疫苗注射（0、1、6）；如以往接种过乙肝疫苗，无抗体产生，除24小时内肌注乙肝免疫球蛋白(HBIG)200u外，强化注射乙肝疫苗一次。
2、乙肝职业暴露人员HbsAb(+),定量＜10iu/ml,除24h内肌注乙肝免疫球蛋白（HBIG)200u外，需强化注射乙肝疫苗一次。
３、乙肝职业暴露人员如HbsAb（+），定量.＞１0iu/ml；或HbsAg（+），则不需预防用药。
（二）丙型肝炎职业暴露后预防用药。
目前暂无适用于HCV暴露后的预防治疗。
（三）梅毒职业暴露后预防用药建议。
肌肉注射长效青霉素120万u/次，每周一次，连续3周。
（四）艾滋病病毒职业暴露后预防用药方案。
1、艾滋病病毒职业暴露后预防用药建议见表
经皮肤或粘膜接触艾滋病病毒后预防用药的建议
暴露类型 暴露源轻度 暴露源浓度 暴露源不明
无症状，病毒载量低 有症状，病毒载量高 污染物来源不能检测
1级 粘膜和皮肤暴露量少，时间短 不需用药 不需用药
无确定的方案，如污染物来自高危患者或有高危患者的地方建议使用基本药物方案
2级 粘膜和损伤的皮肤暴露量多，时间长 基本用药 基本用药
3级 皮肤刺割伤，伤口深，见血液 强化用药 强化用药
2、用药方案
基本用药方案：双泰脂200mg/次，3/日，连用28天。
拉米氟啶150mg/次，3/日，连用28天。
强化用药方案：在基本用药程序的基础上，同时增加一种蛋白酶抑制剂，加用低那韦800mg，3/日，连续用28天。
五、职业暴露后的监测与随访
医务人员发生血源性职业暴露后应对患者和当时人进行相应血源传播性疾病的检查，由有关专家和感染控制科提供咨询与随访监测。随访监测项目见表。
职业暴露后的检测与预防
暴露病种 检查项目 暴露后检查时间
HBV 肝功能、乙肝两对半 即刻、半年内每个月检测一次
HCV 肝功能、丙肝抗体 即刻1、3、6个月
梅毒 梅毒抗体 即刻、3个月后
HIV HIV抗体 即刻、4.、8、12周及6个月和12月
六、医务人员职业安全与防护措施
（一）严格执行标准预防
医务人员预防血源性感染的防护措施应当遵照标准预防原则，对所有人的血液、体液、及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的病源物质，医务人员接触这些物质时，必须采取以下防护措施：
1、医务人员进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴手套，操作完毕，脱去手套后立即洗手，必要时进行手消毒。
2、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗透性能的隔离衣或者围裙。
3、进行内窥镜检查、拔牙、镶牙等与病人血液接触工作时，须穿防护衣、戴口罩、手套、防护镜。
4、医务人员收不皮肤发生破损，在进行有可能接触病人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双手套。
5、医务人员在进行侵袭性诊疗、护理操作过程中，要保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝合针、刀片等锐器刺伤或者划伤。
6、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头套。禁止用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
7、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的锐器盒，或者利用针头处理设备进行安全处置，也可以使用具有安全性能的注射器、输液器等医用锐器，以防刺伤。
（二）锐器伤的预防措施
1、在进行侵入性操作时，一定要保证足够的光线，尽量减少创口出血；
2、无论在什么情况下，不要把锐利器具直接传递给别人，实施手术时操作者在手术过程中传递刀剪等锐器时应使用弯盘。
3、使用过的一次性注射器套不可双手覆帽。如要回针帽，可用单手技术；
4、操作完毕后将使用过的一次性注射器、针头、手术刀片和其他尖锐物品立即装入锐器盒内，严禁处理前折弯或打断针头，必要时用钳子夹住针头拔出；
5、在加药液折安瓿时戴手套，采用专制折安瓿器折断安瓿，不用手直接折断安瓿，科有效避免折安瓿时玻璃划伤双手，
6、诊疗和护理艾滋病病毒感染的患者，尽可能使用具有安全保护性装置的产品，如真空抽血设备、安全留置针、无针密闭输液接头、带有安全滑套的针筒，可阻止和减少锐器伤害的发生
7、给躁动患者进行操作时应有助手协助和必要的约束措施。
七、职业暴露预防用药的审批流程
本院医务人员职业暴露后所需进行的检验和预防所用药物，由感染控制科开检验单或处方，由医疗科审批后检查或取药。
（一）发生职业暴露后，暴露着即刻电话报告感染控制科，并及时向感染控制科进行登记；
（二）感染控制科根据职业暴露的程度进行风险评估，确定暴露级别及是否需要预防用药；
（三）职业暴露人员持感染控制科开出的检查化验单和预防用药处方到医疗科审签，。凭审签的检查单到军人门诊抽血检查，凭审签的处方到药房取药，部分药物尚需医务部领导审批；
（四）医疗科设立职业暴露专项经费，并指定专人审签，检查单和处方审签后，及时电话通知相关部门（医务部领导、军人门诊、药剂科等）协调实施，以确保职业暴露后的检查和治疗规范有序进行。
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楼主: dearhang
