真菌在光镜下辨认类型有限，准确地分类要靠微生物培养
问
yuangan ：向@曹箭教授 提问：真菌诊断需要病理学确诊，对于真菌的病理报告只报告到属，是否有临床意义？您的经验是怎样的，不能确认的真菌，是否把标本送微生物室进一步鉴定培养等？
本期嘉宾
曹箭教授 ：真菌在光镜下辨认类型有限，有些真菌如白色念珠菌、毛霉菌、曲菌等形态上可识别，准确地分类要靠微生物培养。脱落细胞学中如痰、支气管镜刷片、宫颈涂片中出现真菌也不一定是感染状态，有可能是共生或污染。
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在丁香园，我的提问被曹教授回复。对病理和临床微生物的困惑，有了一点解惑。
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感染部位浓度高，抗菌药对点治疗
文 张永信（复旦大学附属华山医院传染病科、抗生素研究所教授）
【病例分享】
患者，女，29岁，因“发热伴头痛12天，神志不清4天”入院。患者于12天前出现发热，在凌晨时加重，最高可达40℃，伴有头痛、咳嗽，少量白黏痰，热退后头痛可缓解，无胸闷气急，无恶心呕吐，于当地医院就诊，拟诊为“上呼吸道感染”。予头孢菌素、青霉素抗感染治疗10天，症状无明显缓解。5天前在外院住院治疗，查血常规示白细胞数8.4×109/L，中性粒细胞比例80%；给予青霉素、头孢曲松抗感染治疗，甘露醇降低颅内压，患者头痛反而加剧。行腰椎穿刺查脑脊液生化，结果显示：白细胞数0.18×109/L ,多核细胞比例55%，蛋白含量1.71g/L，葡萄糖含量1.61mmol/L，氯化物含量115mmol/L，涂片抗酸杆菌未检出。结核菌素试验阴性。考虑“结核性脑膜炎”可能，给予抗结核治疗（具体不详）。
患者2天前出现神志不清，呼之不应，调整药物加强抗感染治疗。胸部X线片提示“两肺粟粒性肺结核可能大”，考虑“血行播散性肺结核、结核性脑膜炎”。患者既往体质一般，否认肝炎、结核、伤寒病史，否认高血压、糖尿病病史，预防接种史不详。患者目前为怀孕30周，有2次流产史。
入院查体：体温37℃，脉搏108次/分，呼吸15次/分，血压110/70mmHg。发育营养中等，神志欠清，烦躁，能简单对答，自主体位。全身皮肤黏膜无黄染，无瘀点、瘀斑或皮疹。未触及肿大浅表淋巴结。巩膜无黄染，双瞳孔等大、等圆，对光反射迟钝。无发绀，舌居中，咽无充血，扁桃体不大。颈强直，气管居中，甲状腺不大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音或胸膜摩擦音。心界不大，心率108次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹部检查无异常，下肢无水肿。
【诊疗过程】
根据患者临床表现，中枢神经系统感染诊断基本确定。而脑脊液检查细胞数稍增，低糖、低氯，蛋白高达1 g/L 以上；一般抗感染治疗无效；同时有“粟粒性肺结核”等特点，已符合“结核性脑膜炎”可能的诊断标准。临床面临的治疗问题主要有：①如何选择能顺利透过血脑屏障的抗结核药；②应选择孕妇安全的抗结核药品种。
综合考虑患者情况后，予异烟肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺(Z) 和乙胺丁醇（E）四联用药方案。该方案所含药物不仅能在脑脊液中达有效水平，而且H、R、Z属孕妇安全性C类抗菌药，E为B类抗菌药，可安全用于本例患者。经规范抗结核和短时间甘露醇降颅压等治疗后，患者神志逐渐变清、颈强直缓解，随访胸片示粟粒结核病灶趋吸收，继续用药使疗程至少达18个月。
【病例分析】
抗菌药的吸收、分布、代谢、排泄等药动学特点直接影响药物在感染部位的浓度高低和决定抗菌杀菌的持续时间。大部分抗菌药在血供丰富的组织及尿、浆膜腔中的浓度可达有效水平，故这些部位的细菌感染易于控制。但在血供差的组织或有生理屏障的部位，如骨、脑脊液、前列腺、眼内等，药物浓度较低。临床医生应熟悉哪些抗菌药在感染部位可达有效水平，在选药时必须考虑。
克林霉素、林可霉素、环丙沙星等药物在骨组织中浓度较高，超过常见致病菌的抑菌浓度，因此金黄色葡萄球菌骨髓炎常选用克林霉素、林可霉素治疗，铜绿色假单细胞菌骨髓炎可选用环丙沙星。氯霉素、磺胺药、甲硝唑、氧氟沙星、异烟肼、利褔平、吡嗪酰胺等容易透过血脑屏障，大部分青霉素类及头孢菌素类药物、万古霉素类等也较易透过血脑屏障，故结核性脑膜炎宜选用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺。氟喹诺酮类、红霉素、四环素等药物在前列腺组织中的浓度较高，前列腺感染可根据致病菌种类从中选用抗菌作用强的品种。全身用抗菌药难入某些部位，必要时可直接在脑室内、鞘内或厚壁脓腔内给药，但选药须慎重、规范。
第三代头孢： 可达脑脊液，基本无肾毒性
文 张艳（重庆市丰都县人民医院药剂科副主任药师）
【特点解读】
第三代头孢菌素常用药：头孢噻肟、头孢曲松、头孢哌酮、头孢他啶、头孢甲肟、头孢地嗪、头孢唑肟、头孢匹胺、头孢克肟、头孢地尼、头孢泊肟（后三者均为口服药物）。
特点：1.对G+菌有抗菌活性，但不及第一、二代。其中,头孢噻肟、头孢曲松对肺炎链球菌（包括青霉素耐药菌株）、化脓性链球菌及其他链球菌属仍有良好作用；对G-菌包括肠杆菌科中的耐药菌具强大抗菌效果。2.头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺对铜绿假单胞菌具有高度抗菌活性。3.对β-内酰胺酶稳定，但可被革兰阴性杆菌产生的超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）和头孢菌素酶（AmpC酶）水解。4.可在脑脊液中达到一定有效浓度,能用于颅内感染等疾病治疗；5.头孢曲松半衰期6～9小时，可每日用药1～2次；6.基本无肾毒性。
适应证：适用于敏感肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌所致严重感染，如下呼吸道感染、败血症、腹腔感染、肾盂肾炎和复杂性尿路感染、盆腔炎性疾病、骨关节感染、复杂性皮肤软组织感染、中枢神经系统感染等。
治疗腹腔、盆腔感染时须与抗厌氧菌药如甲硝唑合用。本类药物对化脓性链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染亦有效，但非首选用药。头孢他啶、头孢哌酮尚可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染如医院获得性肺炎，但不适用于社区获得性肺炎。
第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情已基本好转后的病例。但须注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染。
【选药案例】
案例：患者，男，49岁，诊断：急性化脓性扁桃体炎。
处方：0.9%氯化钠注射液 100mL+头孢曲松钠4g，静脉滴注，1次/日，连用5天；复方甘草合剂100mL口服，3次/日。
患者为一名医务工作者，自己提出要求头孢曲松钠单次用量4g，认为这样疾病痊愈速度更快。在第一天输完药液后，感觉全身皮肤发痒，伴肤红、散在红色小丘疹。予口服赛庚啶（一种具抗胆碱及抗组胺作用的抗过敏药，适用于过敏反应所引起的湿疹、接触性皮炎、鼻炎、支气管哮喘等疾病）2mg，增加饮水量。2小时后不适症状缓解。第二天将头孢曲松钠用量改成2g，未再出现过敏症状。
选药分析：急性化脓性扁桃体炎的致病原以溶血性链球菌为主，其他如葡萄球菌、肺炎球菌、流感杆菌及病毒也可引起，抗菌消炎是主要的治疗措施，首选青霉素肌肉注射或静脉滴注，4～6日为一疗程。对青霉素过敏者可酌情选用其他抗生素。
点评：该病例用药存在的两大问题：
1. 起点过高，头孢曲松钠虽然对链球菌有一定疗效，但远不及青霉素强；
2. 单次用量过大，引起药物过敏反应的发生。头孢曲松钠说明书用法用量：****常用量肌内或静脉给药，每24小时1～2g或每12小时0.5～1g，最高剂量一日4g。疗程7～14日。
建议：临床医生在处方前一定要认真阅读所开药品说明书，了解药品的药效学、药动学、适应证、用法用量、不良反应及药物相互作用，防止细菌耐药性的产生及药品不良反应的发生。
关注深部真菌感染的临床诊治
来源：医学论坛报时间：2013-12-27
翁心华教授指出，在深部真菌感染的病原诊断上，分子生物学手段未来还将发挥更大的作用，而医生的综合分析能力也仍至关重要。随着抗真菌药物的进一步发展，医生将拥有更多选择、可更好地治疗患者。
认识不断深化
真菌是一种真核生物，包括最常见的蕈类（大型真菌）及霉菌、酵母等微生物。早在20世界30年代，华山医院皮肤科鼻祖杨国亮教授就从美国带回真菌菌株，在国内较早建立了真菌检测，开展真菌感染的研究。
此后，人们逐步认识到深部真菌感染（侵袭性真菌感染）的存在。1978年，翁心华教授在3000多例痰真菌培养阳性患者中，筛选出确诊为肺部真菌感染的患者38例，进行了临床回顾性分析。
进入20世纪80年代，随着肾上腺皮质激素、细胞毒性药物广泛应用及假体植入、***开展，深部真菌感染更加引人注目。临床各个科室的医生，尤其在血液科、呼吸科、重症监护病房（ICU）、感染科等，均可能接触到这一问题。
20世纪90年代至今，真菌诊断手段及抗真菌药物发展迅速，相关指南及文献中对于医生如何处理深部真菌感染亦给出了具体指导。
诊断尚存困难
以隐球菌脑膜炎为例，临床诊断必须依据患者脑脊液涂片印度墨汁染色或真菌培养发现病原体。过去，能够同时开展这两项工作的单位并不多；一些单位只进行脑脊液涂片检查。近年，这些状况有所改善，各大医院均可进行真菌培养及菌种鉴定。
值得注意的是，检测出真菌并非就可以诊断深部真菌感染，确诊的金标准仍强调在组织病理学检查中发现病原体。此外，诊断的困难之处还在于真菌的毒力不强，往往导致隐匿感染。
尽管肺计算机断层成像（CT）、血清学检查[如乳胶凝集试验、1，3-β-D葡聚糖试验（G试验）、半乳甘露聚糖试验（GM试验）]等应用在一定程度上有助于早期发现深部真菌感染，但鉴于CT表现非特异性或真菌抗原性弱等原因，一些患者仍难以诊断。
分子生物学检测虽有效，但尚未普及至临床。因此，在相关指南中，将深部真菌感染的诊断分为拟诊、临床诊断及确诊，从而可在不同阶段采取针对性措施。
当然，临床上也可能存在一些需要靠经验诊断的中枢神经系统真菌感染的特殊病例。总之，作为临床医生，一方面需要谨慎做出深部真菌感染的诊断；另一方面也不可忽视深部真菌感染的可能性。
药物选择更多
抗真菌药物的发展经历了20世纪50年代仅有较少的几种可选药物，如灰黄霉素、多烯类制霉菌素、两性霉素B，到20世纪70年代 5-氟胞嘧啶、20世纪80年代外用唑类药物，如咪康唑、酮康唑、益康唑的应用，再到20世纪90年代三唑类药物，如氟康唑的应用成为一个里程碑。
此后，伊曲康唑、伏立康唑、丙烯胺类药物如特比奈芬、两性霉素B脂质体等相继出现。近年，棘白菌素类如卡泊芬净、米卡芬净、阿尼芬净等又进入临床。
每种抗真菌药物均具有各自的药理学特性及抗菌谱。临床上，医生需要结合患者的具体情况，根据长期工作中积累的经验，善于选择应用特定的抗真菌药物。
比如，氟康唑可能对酵母型真菌的疗效优于霉菌型真菌；与伊曲康唑、伏立康唑不同，氟康唑可能对白色念珠菌的疗效优于其他念珠菌；多烯类抗真菌药物具有不吸收的特点；伏立康唑对于中国人群肝代谢的影响与国外人群存在差异等。
就抗真菌药物的治疗策略而言，确诊患者为目标治疗，应尽量实现每例患者的确诊。对于血液化疗等高危患者，可选择毒性较小的抗真菌药物进行预防治疗；对于临床诊断前患者，在首先判断酵母型或霉菌型真菌感染后可选择经验治疗；对于确诊前患者，可选择诊断驱动治疗（强先治疗）。
目前，关于深部真菌感染的治疗，血液科、呼吸科、ICU等均已制定指南，具有重要指导意义。总之，随着抗真菌药物的进步，医生已可挽救许多既往无法挽救的患者。
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