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治疗尿路感染，只看药敏结果选药就错了！
来源：丁香园
泌尿系感染是临床常见的感染性疾病，抗菌药物选择的正确与否，直接关系着治疗的成败。
2015 版《抗菌药物临床应用指导原则》指出，抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物的敏感性而定。即在药物治疗之前，应留取合格尿标本进行药敏试验，以便有针对性的调整药物治疗方案。
但在临床中，药敏结果出来以后，医师明明选择了对尿路感染的致病菌敏感的抗菌药物进行治疗，但为什么有时临床效果不好呢？
抗菌药物治疗方案的制定，从药效学上来讲，首先应该选用对致病菌敏感的药物，才有可能清除病原菌。但除此之外，还应考虑到抗菌药物的药动学，即：药物能否到达感染灶，能否在感染部位达到足够的浓度将致病菌杀死。
因此，抗菌药物的选择，应根据不同药物的药代动力学特点并结合患者感染部位选择抗菌药物。
下尿路感染
对于下尿路感染，应选择能在尿中达到有效药物浓度的抗菌药物，否则即使体外药敏试验显示为敏感，但尿中药物浓度不足，也不能有效清除尿中病原菌。
比如，夫西地酸对葡萄球菌有着较好的抗菌活性，并且在血液供应丰富甚至血管分布较少的组织中都具有高浓度。已知在脓液、痰液、软组织、心脏、骨组织、滑液、死骨片、烧伤痂、脑脓肿和眼内，夫西地酸浓度均超过其对葡萄球菌的最小抑菌浓度。但夫西地酸主要在肝脏代谢，由胆汁排出，几乎不经肾脏排泄，因此，夫西地酸的适应证没有尿路感染。
又如大肠埃希菌引起的尿路感染，左氧氟沙星和莫西沙星均敏感，但莫西沙星只有 20% 左右以原形经肾排泄，而左氧氟沙星 48 小时内约 87% 的原形药物从尿中检出，因此左氧氟沙星的适应证有尿路感染，而莫西沙星没有。且 ABX 指南评价，莫西沙星由于在尿中药物浓度低，不适宜治疗复杂性泌尿系感染。
对于真菌感染，尿中分离的多数真菌通常对伏立康唑、卡泊芬净、米卡芬净这些药物敏感，但因这些药物尿中浓度低，实际上并不能用于治疗真菌所致尿路感染。
比如伏立康唑的主要代谢产物为 N- 氧化物，抗菌活性微弱，对伏立康唑的药理作用无显著影响，而且伏立康唑主要通过肝脏代谢，仅有少于 2% 的药物以原形经尿排出。
上尿路感染
而对于上尿路感染患者，因不能除外血流感染，故所选择抗菌药物不仅需要在尿中有高浓度，血液中也需要保证较高浓度。呋喃妥因和磷霉素氨丁三醇等药物可在尿液中具有很高的浓度。但其血药浓度较低，故仅用于治疗下尿路感染．而不能用于治疗上尿路感染。而左氧氟沙星和β- 内酰胺类抗菌药物的血药浓度和尿药浓度均高，既可用于治疗下尿路感染，又可用于治疗上尿路感染。
综上所述，治疗尿路感染，应用抗菌药物之前，应及时留取合格尿标本进行病原学培养和药敏试验，针对药敏试验选择抗菌药物时，不仅要考虑药物的药效学，也要考虑到药物的药动学，并根据药物的药效学 / 药动学特性，制定合理个给药方案，方能取得良好的治疗效果。
参考文献
1 European Association of Urology 2014．Guidelines on Urological Infections[EB/OL]．
2 Lai B，Zheng B，Li Y，et a1．In vitro susceptibility of Escherichia coli strains isolated from urine samples obtained in mainland China to fosfomycin trometamol and other antibiotics：a 9-year surveillance study(2004—2012)[J]．BMC Inf Dis，2014，14：66．
3 Micromedex 事实数据库.
4ABX 指南, 第 2 版.
5 马丁代尔大药典, 第 37 版.
作者：刘宪军
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发表于 2017-10-18 20:37:00
发表于 2017-10-18 20:37:01
