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讲者：钱黎明
整理：吴运红 河北省保定第七医院
审稿：倪明珠 李若洁
来源：SIFIC2017全国感控年会
近几年内镜相关感染事件的报道比较多，各级医疗机构中内镜分散管理模式较常见，导致问题多多，难以质控，甚至可以说家家起火，户户冒烟。在2017年SIFIC全国感控年会上，上海交大医学院瑞金医院消毒供应中心护士长钱黎明就手术用软硬式内镜的集中化管理进行了详细阐述。
一国内外内镜感染事件1、国外超级细菌内镜相关感染事件
- 2013年，美国西北伊利诺州一家医院，9名病人NDM大肠埃希菌培养阳性，追查发现与内镜钳器腔道有关，处理标准从高水平消毒提升到灭菌才得到有效解决。
[/*] - 2012年至2014年3月间，西雅图的维吉尼亚梅森医学中心爆出ERCP手术病例感染“超级细菌”，被感染的32人中有11人死亡，经调查发现该中心使用的个别十二指肠镜经过清洗消毒后检出CRE。
[/*] - 2013年至2014年期间，美国FDA接到内镜相关感染事件报告135例。
[/*] - 2015年，美国加利福亚州一家教学医院患者在接受胃肠道内镜检查后出现严重不适症状，随后被确诊“超级细菌”-CRE感染，7名确诊患者中有2人死亡，另有179人面临感染风险，分析可能为内镜未经严格消毒导致感染CRE。
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2、国内内镜相关感染事件
- 2005年8月14日-18日某医院细菌室共报告5例患者手术切口分泌物培养为鲍曼不动杆菌，均为胸腔镜手术病人，均为发生在胸腔镜术后一周之内。经对9件灭菌后胸腹腔手术器械进行采样检测，其中6件器械表面菌落数达到20cfu/件， 1件菌落数达到40cfu/件，经鉴定为鲍曼不动杆菌，且与手术切口感染菌株具有同源性。
[/*] - 2007年，浙江省首次出现了产KPC-2酶的肺炎克雷伯菌，此后在北京、上海等多地检出KPC-2酶阳性菌株，但暴发流行以江浙、上海等华东地区和台湾地区多见。中国CHINET上细菌耐药监测资料显示：2009年全国14家三甲医院临床分离的16750株肠杆菌科细菌对碳青霉烯类抗菌药物的耐药率低于3%；而2010年此数据已上升至6%。
[/*] - 2012年1月-2014年6月某医院收治的834例行消化内镜检查患者，回顾性分析患者医院感染类型、感染病原菌及预防措施。结果显示834例患者中98例发生医院感染，感染率11.75%，共分离病原菌98株，其中革兰阴性菌49株占50.00%，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌为主。
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二内镜特点与医院感染
微创是近200多年来手术医生的不懈追求，微创内镜手术占手术量的20%-50%。内镜结构复杂，虽器械生产商进行改良设计，但目前内镜长而细的管腔是依然无法解决的难题，美国急救医学研究所近两年发布的十大健康技术危害，内镜再处理及复杂器械再处理名列前两名。
由于内镜数量少与需求量大之间的矛盾，很可能采取就地处理和简化流程，导致洗消质量难以保证，患者感染风险增加。从56所县级医院CSSD处理器械类别分析来看，硬式或软式内镜的集中管理比例均远低于其他器械的平均值。
有数据显示，65%的内镜管腔类器械感染是由铜绿假单胞菌生物膜引起。内镜清洗和高水平消毒的0-2log10安全系数与外科器械清洗灭菌后17log10的安全系数相比较低，任何不规范的再处理都可导致去除污染消毒失败，进而可能导致医源性感染传播。
残留血液、体液及其他有机物极易使各种细菌生长繁殖，形成细菌囊袋，不但导致内镜的管道内表面细菌生物膜生长，造成消毒灭菌失败，从而引发交叉感染。而且会造成器械损坏，影响器械的使用寿命，间接给手术和患者安全带来隐患。研究人员发现，绝大多数（72%）内镜损坏发生在清洗和处理阶段，而不是在使用阶段。
三内镜集中化管理的优势
2001年消毒供应集中化管理理念首次在国内提出，消毒供应专业已经走过了近20年的发展历程，高度统一了理念认识，形成了系统的专业理论知识，成就了规模化的专业队伍，完善了清洗消毒设备与工具，建立了一整套质量控制标准，实施标准化的操作流程，规范开展消毒灭菌的监测。
- 内镜洗消流程的追溯系统实现了全程追溯，每条内镜编号，使用时关联患者，处理流程减少步骤或步骤完成不全，都无法进入下一个步骤和使用于下一个患者。一镜一刷、一镜一号，保证了清洗消毒质量。
[/*] - 系统化和规范化的培训：清洗消毒灭菌基础知识、内镜的相关知识（软式、硬式）（功能、拆分与安装技能、再处理流程及参数）专人专岗负责、保证高效的执行力。
[/*] - 配备接受过培训并通过考核的专业人员处理内镜，降低了可变性，提高了处理效率，有助于降低误差和交叉感染的风险。专业人员会将专业知识水平带入再处理程序中。
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非专业人员清洗处理内镜的不良案例
Kolmos报告在丹麦连续接受支气管镜手术的8位HIV感染患者发生了铜绿假单胞菌感染，调查发现有2个支气管镜抽吸管路被铜绿假单胞菌污染，原因是由于未配有专门处理人员，护士对纤维支气管镜处理程序无经验，在发生交叉感染的前几个星期都没有清洗过抽吸管路。
- 不定期的督查指导，定期综合评估再处理效果。持续改进流程和措施、不断提升再处理质量。通过正确的清洗才能降低生物膜在内镜管道中形成的概率，清洗彻底和适宜的灭菌方式是降低医院感染的保证。
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总结用专注定义专业，用专业诠释品质，专业的人做专业的事，是降低内镜交叉感染的最佳方案。
图文：春虾
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发表于 2018-1-17 19:48:51