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发表于 2010-3-19 15:33:03
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开颅术后颅内感染的危险因素
颅内感染是严重的医院感染，波及脑、脊髓，被覆组织及其邻近的解剖结构，由于很多抗菌药物不能通过血脑屏障临床治疗难度较大。
颅内感染的高危因素有如下几点：（1）手术时机：急症手术。由下级医院转来的病人往往入院时已存在全身感染，患者一般状况差，病情危重；急症手术间相对无菌条件差。（2）手术部位：后颅凹手术。由于后颅凹解剖结构复杂、暴露困难、手术时间长、脂肪肥厚、以及容易发生脑脊液漏等造成术后感染率升高。国外资料报道幕下开颅术颅内感染发生率是幕上开颅的6倍。（3）脑脊液漏是感染的高危因素。根据Mollman和Haines对9202例神经外科手术的回顾性调查，术后的脑脊液漏是增加感染的危险因素。（4）脑室外引流。脑室外引流感染率为10%～17%，多发生在术后>2周。建议如果引流管>10d不能拔管时，应考虑改行内引流或间断腰穿。感染原因主要来自细菌的逆行感染，如对引流管的护理不当，更换引流瓶时无菌操作不严格。66例中有23例曾行脑室外引流，因脑室－腹腔分流时机不成熟引流管无法拔除引流时间过长造成。有5例曾相继该行对侧脑室引流亦未能躲过感染。（5）创面引流管。硬膜外、硬膜下或瘤残腔置引流管一般术后24h拔管。部分病例拔管后，出现引流口漏，增加了细菌的感染机会。（6）糖尿病患者机体免疫功能低下；高血糖有利于细菌繁殖；使用胰岛素的患者，金黄色葡萄球菌的带菌率升高，有可能使非致病菌群发生变化而引起感染。（7）开放性颅脑损伤污染的细菌可能经过伤口逆行感染，使感染率明显升高。(8)长时间的显微镜下手术，感染几率增加，可能与术者或助手未注意造成创面污染有关。
针对上述危险因素我们提出如下预防措施：（1）围手术期预防性应用抗生素。对于清洁择期的神经外科手术，皮肤切开前0.5h应用抗菌药物，手术时间>4h，术中重复给药1次，术后继续用药2－3d，可降低术后感染率。预防性用药首选杀菌、高效的第三代头孢菌素。（2）手术中应严格无菌操作。防止人为增加感染因素，要严格掌握手术后的引流指征，减少异物刺激的机会，正确放置引流袋，防止引流液倒流入颅内，保证引流管接口牢固，勤消毒。头部引流切口严格缝合固定，避免长时间引流。（3）患者床头保持通风良好。（4）引流管宜用硅胶管高压消毒。（5）注意引流通畅，防止切口脑脊液漏，拔除引流管后切口需缝合。引流管在头皮下浅行距离长一些，有利于防止术后感染。（6）调控血糖，使用白蛋白及脂肪乳增强抵抗力。（7）显微镜应使用消毒的镜头盖，避免吸引器等碰撞镜头造成污染。(8)术中创面使用双氧水冲洗可明显降低感染率。
对于颅内感染，应着力于早发现!早治疗!联合治疗。经验性治疗采用三代头孢+氯霉素+腰穿引流并鞘内注射庆大霉素对大部分病例有效。但决不应放弃培养+药敏。根据培养结果采用敏感抗生素同时鞘内注射小剂量敏感抗生素是目前最推崇的方法。鞘内注射由于操作简单，疗效肯定，正在日益被广大临床医师所接受。（1）氨基糖甙类抗生素。氨基糖甙类抗生素对引起颅内感染的大多数革兰阴性细菌有效。目前应用最多的是庆大霉素和阿米卡星。庆大霉素在脑脊液中半衰期是5.5小时，鞘内注射4mg结合肌注用药可使治疗浓度持续12－18小时。建议庆大霉素每次鞘内注射剂量不应超过10mg，儿童减量应用时1个疗程内不超过5次鞘注，避免全身同时应用同类抗生素，以减少中毒反应的发生机会。阿米卡星的使用剂量为每天鞘注20mg。（2）头孢菌素类抗生素。①头孢噻肟钠:浓度为2g/L的头孢噻肟钠稀释液5－10ml加地塞米松5mg鞘内注射，每天1次，到颅内感染消失为止。②头孢他啶:朱士广等对36例严重术后感染患者采用每天鞘注50－100mg头孢他啶，同时每天静脉注射头孢他啶4-6g，分2-3次注射，感染控制率达到97.2%，未发现严重不良反应。（3）二性霉素B 。二性霉素B难以透过血脑屏障，脑脊液中的浓度仅为血液浓度的1/4。因此，在霉菌性脑膜炎治疗中常辅以鞘内注射。
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发表于 2010-3-19 15:33:00
