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作者：宁永忠
脓毒症的始动因素是感染，病原囊括四大类微生物；而脓毒症后再发感染的概率也会升高，病原谱有所调整（见后续文章）。甚至在特定时刻，菌血症和脓毒症可以等价同义互换。可见感染与脓毒症之关联紧要。
那么脓毒症中，感染如何诊断，诊断标准如何呢？前面给大家介绍的sepsis3.0、SSC指南等，感染诊断都有涉及，但涉及的都不多。（宁老师在SIFIC感染官微发布的和脓毒症有关的文章，小编给您汇总如下：）
这一次给大家介绍一下相关诊断的国际指南，让大家有一个总体性把握，日后遇到诊断相关问题，可以按图索骥。此外，很多指南是综合性指南，除了诊断，还有处置、感染控制等信息，可谓大全——是以起点，堪为必读。当然笔者视野有限，文章会有漏检，评价可能偏颇，各位亲教我哦！
首先是综合性的感染诊断指南成人普通患者群
- 国际脓毒症论坛（InternationalSepsis Forum，ISF）十余年前曾经推出一款（Crit Care Med 2005; 33:1538-1548.），不过后续没有升级。作者瑞典ThierryCalandra教授、英国Jonathan Cohen教授，代表ISF，发布了《ISF关于ICU感染定义的共识性会议》文件。题目针对ICU感染，但因为是ISF出品，可以理解为专门针对脓毒症，看内容即可明晓。文章不长，制订了6类感染的诊断标准，包括肺炎、血流感染（bloodstream infections，BSI）（里面包括感染性心内膜炎，infective endocarditis，IE）、血管内插管相关脓毒症（intravascular catheter-related sepsis）、腹腔内感染（intra-abdominalinfections，IAI）、尿源脓毒症（urosepsis）、外科伤口感染（surgical wound infections）。
说来遗憾，笔者孤陋，很晚才读到这篇文章。不过邂逅当时的情景历历在目，至今回忆仍是怦然心动。
原因何在？笔者认为感染性疾病分级诊断是历史必然趋势，所以笔者撰写书籍《感染性疾病的理念》和相关文章，呼吁业界因应。而此文的诊断标准，恰恰是三级诊断——微生物学确诊（Microbiologically confirmed）、极似诊断（Probable）、拟诊断（Possible），思路和笔者完全一致，用词也基本一致。大家能理解了吧——吾道不孤是也！尤其让笔者开心的是，笔者主业是临床微生物学。笔者写作，确诊没有用Microbiologically confirmed，而是用了Proven。而此文直接用了Microbiologicallyconfirmed，可谓于我心有戚戚焉！期待此文的后续升级！此文内容不多，对初学者快速掌握旨要，也有价值！
[/*] - 诊断标准影响最大的，私意以为是美国CDC医院感染诊断标准。该文2008年有过一次整体性刊出（Am J Infect Control. 2008 Jun;36(5):309-32.），内容详细全面，实践性很好。笔者第一次遇到，是在胡必杰教授书籍《医院感染预防与控制标准操作规程》（上海科技，2010年）。甫一入目即惊为天人！赶紧找来原文细读。该文后来陆续升级，可惜的是没有整体性刊出，散见于美国CDC官网，初学不太方便。该文共7个pdf文件，涉及14种感染性疾病，额外还有“感染识别”信息——庞大精细。此文中有一些监测性信息，思路因为是便于感控上报，所以行文有一些不同——不过背后的理念一样，所以在临床具体诊断实践中价值依然很大。
[/*] - IDSA&ACCCM 2008成人危重（critically ill）患者新现发热的评价指南（CritCare Med. 2008 Apr;36(4):1330-49.）。该文题目国内有译作ICU内新现发热，其实critically ill不仅仅在ICU内——社区、医院普通病房都有；译作ICU就狭隘了。阅读内容即可明晰。
[/*] - IDSA 2008长期护理机构（LTCFs）老年居住者的感染与发热评价的临床实践指南（Clin Infect Dis. 2009 Jan 15;48(2):149-71.）。针对性很明确——长期护理机构老年居住者。上面两篇文章也很好，期待后续升级。
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成人特殊群体
- 粒缺：IDSA 2010癌症患者中性粒细胞减少时抗微生物药物使用的临床实践指南（Clin Infect Dis. 2011 Feb 15;52(4):427-31.）、NCCN 粒缺发热指南（http://www.nccn.org）、德国癌症粒缺指南（AnnOncol. 2015 Jan;26(1):21-33.）、日本指南（Int J Antimicrob Agents. 2005 Dec;26 Suppl 2:S123-7; discussionS133-40.）
[/*] - 癌症：NCCN癌症相关感染指南（http://www.nccn.org）
[/*] - HIV感染：IDSA 2013人类免疫缺陷病毒感染者处置的基本保健指南（Clin Infect Dis. 2014 Jan;58(1):1-10.）、CDC/NIH/IDSA 2013HIV感染者相关机会感染（http://aidsinfo.nih.gov/guidelines/）
[/*] - 另有输血、无脾、免疫抑制剂使用等相关话题指南
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其次是分系统指南- 菌血症和血流感染（BSI）：除了IE、插管相关性血流感染（CRBSI）等特殊情况外，笔者尚未见到一般意义上的BSI临床诊断指南（注意，不是实验室血培养的指南）。这个状态笔者不太理解。重要性不言而喻；复杂吗？脓毒症更为复杂，都有持续性的指南，普通菌血症怎么会没有呢？西方医学一直是自然发展、自由竞争的状态，背后并没有统一的力量安排。由此，发展不均衡可以理解。不知道这个明显的短板，会有哪一个学会首先尝试去弥补！中国可以吗？O(∩_∩)O哈哈~ 有人会说：中国自己的循证证据不足......不过视野可以大一点，英语领域的循证证据完全可以用啊，用英语撰写就ok了！
[/*] - 血管内插管相关性血流感染：这是近20年来的国际热点，积累了很多文献证据。因为角度很细，估计很难再有大的突破。相关指南：IDSA 2009血管内插管相关性感染的诊断与处置临床实践（Clin Infect Dis. 2009 Jul 1;49(1):1-45.）、ESMO 2015癌症患者中心静脉通路临床实践指南（Ann Oncol. 2015 Sep;26 Suppl 5:v152-68.）
[/*] - 感染性心内膜炎：最有名的当属改良Duke标准。相关指南：AHA 感染性心内膜炎的诊断、抗微生物治疗和并发症处置（Circulation. 2005 Jun 14;111(23):e394-434. Circulation. 2008 Aug19;118(8):887-96. Circulation.2015;132:1435-1486.）、英国（J AntimicrobChemother. 2012 Feb;67(2):269-89.）、欧洲（Eur Heart J. 2009 Oct;30(19):2369-413. Eur Heart J. 2015 Nov21;36(44):3075-128.）。
[/*] - 骨髓炎：2015 IDSA成人自体脊椎骨髓炎诊断治疗的临床实践指南（Clin Infect Dis. 2015 Sep 15;61(6):859-63.）、
[/*] - 中枢神经系统感染：因为感染都是重症，所以这一直是感染性疾病领域的焦点。相关指南：IDSA脑膜炎指南、EFNS 2008 儿童和成人社区获得性细菌性脑膜炎处置指南（Eur J Neurol. 2008 Jul;15(7):649-59.）、IDSA 2008 脑炎处置的临床实践指南（ClinInfect Dis. 2008 Aug 1;47(3):303-27.）、欧洲ESCMID急性细菌性脑膜炎指南（ClinMicrobiol Infect 2016; 22: S37-S62）、2017 IDSA医疗保健相关脑室炎和脑膜炎临床实践指南（Clin Infect Dis. 2017Feb 14. doi: 10.1093/cid/ciw861. [Epub ahead of print]）
[/*] - 肺炎和胸腔感染：脓毒症的感染病因中，肺炎是构成比最大的一部分——可以说搞定了肺炎，脓毒症不难。这方面IDSA的CAP/HAP指南太经典了。相关指南：IDSA&ATS 2007成人社区获得性肺炎处置指南（Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72.）、IDSA成人医院获得性肺炎诊疗指南（AmJ Respir Crit Care Med. 2005 Feb 15;171(4):388-416. 新版见官网（http://www.idsociety.org）、英国BTS胸腔感染指南（Thorax.2010 Aug;65(8):667-9.）、ABA 烧伤患者呼吸机相关肺炎（J BurnCare Res. 2009 Nov-Dec;30(6):910-28.）、中风肺炎（http://stroke.ahajournals.org/lookup/suppl/doi:10.1161/STROKEAHA.115.009617/-/DC1.）
[/*] - 尿路感染和无症状菌尿：笔者个人觉得，尿路感染是最简单明了的感染性疾病。这个角度尤其开心的是两端：无症状菌尿——这个状态的存在，会激发我们很多思考；另外就是尿源脓毒症（urosepsis）——这个状态，说明了脓毒症的综合性和复杂性。相关指南：IDSA/ASN/AGS 2005成人无症状细菌菌尿诊治指南（Clin Infect Dis. 2005 Mar 1;40(5):643-54.）、IDSA&ESCMID 2010女性急性非复杂性膀胱炎和肾盂肾炎治疗的国际临床实践指南（Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20.）、EAU 2011插管相关性尿路感染指南（Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, et al. Guidelines on urologicalinfections. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU);2011 Mar. p. 39-41.）、IDSA 2009成人插管相关性尿路感染的诊断、预防、治疗临床实践指南（Clin Infect Dis. 2010 Mar 1;50(5):625-63.）。
[/*] - 性传播感染：这方面引起脓毒症的不多，不过淋菌全身播散，可能会出现脓毒症状态。相关指南：美国CDC指南（MMWR Recomm Rep. 2015 Jun 5;64(RR-03):1-137.）、欧洲指南（http://www.iusti.org/regions/Europe/）、欧洲软下疳指南（IntJ STD AIDS. 2017 Mar;28(4):324-329.）
[/*] - 腹腔内感染和腹膜炎：腹腔感染是脓毒症状态分析时，必须考虑的角度。相关指南：SIS&IDSA 2010成人及儿童复杂性腹腔内感染的诊断与处置（Clin Infect Dis. 2010 Jan 15;50(2):133-64.）、SIS 2016版指南见官网（http://online.liebertpub.com/doi/full/10.1089/sur.2016.261）
[/*] - 感染性腹泻：这个角度有一个神奇的存在，就是IDSA感染性腹泻处置的实践指南（Clin Infect Dis. 2001 Feb 1;32(3):331-51.）。竟然16年没有升级！话说，美国消灭腹泻了吗？参见ESPGHAN&ESPID2014欧洲儿童急性胃肠炎处置的循证指南（J PediatrGastroenterol Nutr. 2014 Jul;59(1):132-52.）
[/*] - 皮肤软组织感染：SIS2009复杂皮肤软组织感染的治疗（Surg Infect (Larchmt). 2009 Oct;10(5):467-99.）、IDSA 2014 皮肤软组织感染诊断和处置的实践指南（Clin Infect Dis. 2014 Jul 15;59(2):147-59.）、ABA 制订了烧伤脓毒症指南（JBurn Care Res. 2007 Nov-Dec;28(6):776-90.）、IWGDF 2011糖尿病足感染治疗的特别指南（Diabetes Metab Res Rev. 2012 Feb;28 Suppl 1:234-5.）、IDSA 2012糖尿病足感染诊断和治疗的临床实践指南（Clin Infect Dis. 2012 Jun;54(12):1679-84.）
[/*] - 关节：AAOS 2010 髋膝假体周围关节感染诊断的临床实践指南（J Am Acad Orthop Surg. 2010 Dec;18(12):760-70.）、IDSA 2013 假体关节感染的诊断和处置（ClinInfect Dis. 2013 Jan;56(1):1-10.）。
[/*] - 女性生殖系统：其实历史上女性产后感染（比如产褥热）导致脓毒症非常常见。而随着西医的巨大进步，产后感染已经不多了。一些综合指南里有女性盆腔感染、子宫内膜炎等信息，专门的针对性指南，笔者尚未见到。大家知道，可以教我！
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第三是儿科患者群
成人感染不好诊断，儿科尤其难，新生儿更是难上加难。新生儿和儿科领域指南较多。最著名的的当属美国AAP（American Academy of Pediatrics，美国儿科学会。著名的儿科红皮书即该学会出版物）指南和英国NICE指南——可谓豪门。
- 美国（AAP）指南：细菌性鼻窦炎（Pediatrics. 2013 Jul;132(1):e262-80.）、尿路感染和发热（Pediatrics.2011 Sep;128(3):595-610. Am Fam Physician. 2012 Nov 15;86(10):940-6.）、HIV（PediatrInfect Dis J. 2013 Nov;32 Suppl 2:i-KK4.）、儿童发热与退热药物使用（Pediatrics.2011 Mar;127(3):580-7.）
[/*] - 英国（主要是NICE）指南：小于5岁幼儿的发热评价（NICE CG 160）、新生儿早发感染的抗生素使用（NICE CG 149）、其他NICE指南包括细菌性脑膜炎（NICECG 102）、尿路感染（NICE CG 54）、5岁内小儿腹泻呕吐（NICE CG 84）等。BASHI 性传播疾病（Int J STD AIDS. 2010 Apr;21(4):229-41.）。
[/*] - 南非指南：发热评价（S Afr Med J. 2013 Sep 3;103(12):948-54.）、病毒性细支气管炎（SAfr Med J. 2010 May 4;100(5):320, 322-5.）
[/*] - 其他指南：发热粒缺（J Clin Oncol. 2012 Dec 10;30(35):4427-38.）、念珠菌病欧洲指南（ClinMicrobiol Infect. 2012 Dec;18 Suppl 7:38-52.）、腹泻（Aust FamPhysician. 2008 Jun;37(6 Spec No):22-9.）、阑尾炎（Acad Emerg Med.2012 Aug;19(8):886-93.）、HIV感染（Klin Padiatr. 2012 Mar;224(2):98-110.）、加拿大细菌性脑膜炎（PaediatrChild Health. 2014 Mar;19(3):141-52.）
[/*] - 综合性指南：疫苗领域新生儿感染定义（Vaccine. 2016 Dec 1;34(49):6038-6046.）
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第四是微生物角度的临床指南感染是脓毒症的病因，而微生物是感染的病因——层层递进！微生物学诊断理论上很简单，通过检查微生物整体（培养、涂片）、或成分和代谢产物，来推测微生物的存在，进而判断是否致病。而技术的巨大进步正在将临床微生物学实验室武装到牙齿，不过就实际临床诊断而言，确诊仍有很多挑战，极具难度！致病的微生物很多，但微生物角度的临床指南并不多！少见的几个，都是临床的焦点和难点！
- IDSA/ASM 2013微生物学检查推荐（Clin Infect Dis. 2013 Aug;57(4):e22-e121.）
[/*] - IDSA 2011成人和儿童感染耐甲氧西林金黄色葡萄球菌治疗的临床实践规范（Clin Infect Dis. 2011 Feb 1;52(3):285-92.）
[/*] - ESICM 2015重症监护病房鲍曼不动杆菌感染的处置和预防（Intensive Care Med. 2015 Dec;41(12):2057-75.）
[/*] - 艰难梭菌感染的诊断、治疗、预防指南（Am J Gastroenterol. 2013 Apr;108(4):478-98; quiz 499.）、ASCRS 2015美国艰难梭菌感染处置的实践参考（Dis Colon Rectum. 2015 Jan;58(1):10-24.）、
[/*] - ATS IDSA & CDC 2016 成人和儿童结核病诊断的临床实践指南（IDSA官网），该指南2007版（Am J Respir Crit Care Med. 2007 Feb 15;175(4):367-416.）
[/*] - ESCMID 2014生物膜感染的诊断和治疗指南（Clin Microbiol Infect. 2015 May; 21 Suppl 1:S1-25.）。生物膜这个话题很久了，但临床层面积累的信息并不多，期待未来！
[/*] - BSMM 侵袭性真菌感染建议标准（Lancet Infect Dis. 2003 Apr;3(4):230-40. Lancet Infect Dis. 2015;15:461-74）、EORTC/MSG 2008侵袭性真菌病的升级版诊断标准（Clin Infect Dis. 2008 Jun 15;46(12):1813-21. Clin Infect Dis. 2008Sep 1;47(5):674-83.）、ATS2011成人肺部和重症患者真菌感染的治疗（Am J Respir Crit CareMed. 2011 Jan 1;183(1):96-128.）。前两个非常经典，显得第三个籍籍无名。其实第三个也很好！
[/*] - IDSA 2016 念珠菌病处置的临床实践规范（2016版见IDSA网站）
[/*] - IDSA 曲霉病治疗指南（Clin Infect Dis. 2008 Feb 1;46(3):327-60. 2016版）、欧洲肺部慢性曲霉菌病（EurRespir J. 2016 Jan;47(1):45-68.）
[/*] - IDSA 隐球菌治疗指南（Clin Infect Dis. 2010 Feb 1;50(3):291-322.）
[/*] - IDSA还有一些相关指南，这里不展开了。IDSA指南确实是指南领域第一集团军！
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另有微生物学角度的实验室指南，比如CLSI 血培养指南、英国HPA各种标本处置指南等，大家可以寻找相应资源一览。兹不赘述！
这里把感染性疾病临床指南，从脓毒症的感染诊断角度进行了概况。一方面挂一漏万，大家遇到类似文献，可以反馈给我；二方面阅读多少、实践多少，看具体客观条件和主观思考，鼓励大家多交流。
图文：朱迪
审稿：高晓东 马嘉睿
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发表于 2017-7-14 20:00:26