|
|
翻译：刘丹丽
审核：王广芬
感染性心内膜炎（Infective Endocarditis, IE）是人工心脏瓣膜术后患者最严重的并发症之一，其感染的住院病人死亡率高达20%，五年内死亡率则更是达到了40%。基于观察性研究和动物模型，专家学者提出了“预防性使用抗菌药物”这一理念，目的是在有创性诊治操作导致短暂菌血症后预防细菌附着于心内膜。但是其有效性却一直受到质疑：目前无相关的临床随机试验或队列研究。
近三十年来，只有5项相关的病例-对照研究，其中2项发现了口腔操作与链球菌性心内膜炎相关，但是没有研究发现口腔操作前预防性使用抗菌药物与链球菌性心内膜炎的关系。近期法国学者在全国范围了开展了一项大型队列及病例交叉研究，旨在进一步探究口腔侵入性操作及预防性使用抗菌药物对人工心脏瓣膜术后患者口腔链球菌性心内膜炎发病率的影响。
口腔侵入性操作、抗菌药物的预防性使用与感染性心内膜炎的关系：基于人工心脏瓣膜患者的全国人群的队列与病例交叉研究
口腔侵入性操作或增加IE发病率
本次研究数据来源于法国医院出院管理数据库。队列研究共纳入人工心脏瓣膜术后患者138876人，其中69303（49.9%）人在术后接受过至少一次口腔诊疗。经过平均1.7y的随访，267名患者感染了口腔链球菌性心内膜炎（发病率为93.7/100000,95%CI82.4-104.9）。与非暴露组相比，口腔侵入性操作后三个月内患者的发病率无统计学差异（RR1.25,95%CI0.82-1.82,P=0.26）。病例交叉研究共纳入术后口腔链球菌性心内膜炎患者648人，通过自身前后对照发现，患者在发病期接受口腔侵入性操作的比例高于对照期，差异有统计学意义（5.1%v3.2%,OR1.66,95%CI1.05-2.63,P=0.03）。
口腔侵入性操作可能会增加人工心脏瓣膜患者发生口腔链球菌性心内膜炎的风险。
日常轻微菌血症可能是IE的主要原因
值得人注意的是，本次队列研究发现，在非暴露时期，口腔链球菌性心内膜炎的发生与日常轻微菌血症（由刷牙、使用牙签或牙线剔牙，或者咀嚼引起）相关。日常轻微菌血症具有累积效应，在某种程度上可以引发口腔链球菌性心内膜炎，其影响力甚至高于口腔侵入性操作。在本次队列研究及病例交叉研究中，口腔链球菌性心内膜炎患者大部分并没有口腔侵入性治疗史，其发病可能都是因为日常的轻微菌血症。
口腔侵入性操作前是否预防性使用抗菌药物仍存在争议
本次队列研究结果显示接受口腔侵入性操作且无预防性使用抗菌药物后三个月患者的发病率与非暴露组相比，无统计学差异（RR1.57,95%CI0.90-2.53，P=0.08），病例交叉研究结果与其一致。关于口腔侵入性操作前预防性使用抗菌药物的有效性并未在此次研究中得到证实，今后仍需要更多、更深入的研究加以阐释。而目前国际上关于这一预防策略也存在两种不同的观点。
2008 年英国国家卫生保健优化研究所 ( National Institute for Health and Care Excellence, NICE) 指南对预防性使用抗菌药物限制更加严格，无论患者风险如何， 口腔和非口腔操作不建议预防性使用抗菌药物。NICE认为预防性使用抗菌药物缺乏益处，而且成本高效益低。
2007美国心脏病协会（American Heart Association, AHA）和2009/2015欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology, ESC）指南认为：高危人群（人工瓣膜修补、置换术后患者、既往感染性心内膜炎患者、先天性紫绀型心脏病患者等）在接受口腔侵入性操作前应预防性使用抗菌药物。
强调日常口腔健康对IE的预防作用
基于本次大型队列及病例交叉研究的结果，以及现有的其他研究数据，对于人工心脏瓣膜术后患者，相比于口腔侵入性操作及预防性使用抗菌药物的不确定作用，日常口腔健康的影响似乎更值得重视。在临床工作中，我们应强调实施个人卫生措施的重要性，尤其口腔和皮肤的卫生。对于患者来说，养成良好的口腔卫生习惯、保持良好的口腔卫生，尤其是牙周健康、控制牙龈炎症，才是预防感染性心内膜炎更便捷、更有效的方法。
参考文献：S Tubiana ,PO Blotière ,B Hoen et al. Dental procedures, antibiotic prophylaxis, and endocarditis among people with prosthetic heart valves: nationwide population based cohort and a case crossover study. BMJ 2017;358:j3776. | doi: 10.1136/bmj.j3776
图文编辑：小小牧童
|
|
发表于 2017-12-3 19:30:00