感控笔记丨胡付品 药敏试验：循规蹈矩or突破超越

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讲者丨胡付品
整理丨米宏霏
审稿丨张静 宁永忠


有效的临床抗菌治疗，有赖于精准化的微生物学检验的支持。对于当前各医院的微生物学检验团队而言，不乏林林总总的问题，造成微生物学检验水平的提升不够理想。为此，来自复旦大学附属医院华山医院抗生素研究所的胡付品教授在2017年SIFIC感控年会上为大家介绍了一些实际工作中的新思路。






当前临床微生物学的困局


一、药敏试验存在的问题


1. 临床质疑：需要用的药没做，做了药敏试验的药临床却不用；
2. 监测数据错误百出：由于没有认真审核报告，一旦发生错误，造成临床对药敏报告真实性的不信任。
3. 过度依赖自动化系统：药敏试验报告完全按照机器报告，缺乏人工分析与处理。
4. 耐药机制：①无法识别错误耐药表型菌株；②面对临床需求，缺乏相应解决方案。


二、药敏试验开展现状


1.未参照CLSI：瞎做，不参照实际情况，如：不论是何种抗菌药物，在纸片法检测中，抑菌圈直径大于9mm均认为敏感，小于9mm均为耐药，贻笑大方。
2.参照CLSI：完全按照CLSI要求，没有根据实际情况进行修正，生搬硬套！




循规蹈矩OR突破超越之策略


药敏试验应当转型为临床微生物学对临床的模式。由于我国用药特征可能与美国不同，因此要在遵循CLSI和CARSS技术方案的基础上进行相应调整，出具符合临床需求的医院特色药敏报告。


（一）改进方法之替代试验：如对葡萄球菌，头孢西丁耐药，则可用于预测一些种类抗菌药物无效。




（二）改进方法之等价试验：如头孢噻肟肠杆菌科的药敏结果等价于头孢曲松的药敏结果。






（三）突破常规药敏：走向个性化：
针对重要药物进行个性化精准的MIC值测定，抗生素最小抑菌浓度测定
亚胺培南、美罗培南、替加环素、多粘菌素、磷霉素


例：对于耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE），碳青霉烯类MIC在4~8μg/mL时虽然报耐药，依然可能通过联合用药进行治疗。


（四）遵循并超越CLSI：使药敏试验报告更符合临床需求
CLSI规定：肠道内沙门菌和志贺菌，仅测试氨苄西林，一种喹诺酮类和复方新诺明，并常规报告；

而对于肠道外的沙门菌，应测试并报告一种三代头孢，如果需要可以加做氯霉素。


疑问：当前三种抗菌药物因耐药、过敏、或其他原因不能用于肠道内沙门菌感染时，能否加做头孢三代？
解决方案：无招胜有招。不要死板遵循CLSI规则，应考虑临床需求，根据实际情况进行调整，加做头孢三代抗菌药物药敏试验。


根据临床需求，进行联合药敏试验，为临床联合治疗提供理论支持。


（五）突破超越之耐药机制：决胜未来
关于耐药机制的研究：应结合自己医院的常规研究耐药机制，而非一味追求发表SCI文章。
对于天然耐药的，需要突破思维极限。


 肺炎克雷伯菌对氨苄西林天然耐药是天然产SHV型酶，β-内酰胺酶。但国外有学者针对160株肺克中对氨苄西林敏感的20株菌株进行了研究，发现其中19株由于点突变，无法翻译出由SHV基因正确编码的β-内酰胺酶。


2006年CLSI认为铜绿假单胞菌对磷霉素天然耐药，目前已修正。主要依据（最强证据）：33株MDR铜绿假单胞菌患者（主要是肺囊性纤维化加重病人）接受磷霉素与其他抗生素联合治疗后，91%（30/33）的患者有临床改善。


因此，如果药敏试验报告结果与天然耐药不符，也不要一味地否定做出的药敏试验结果，要针对差异之处深入分析。


（六）超越现有技术，报告合理的结果
• 临床常见到CRE报ESBL阴性，什么原因呢？
现仍使用纸片法：含酶抑制剂复合制剂与相应单药抑菌圈直径相差≥5mm，即判断该菌为产ESBLs菌株。但CRE菌株（90%以上菌株同时产ESBLs），对单药与酶抑制剂均不敏感，纸片法结果均为6mm，直径相差为0，从而造成CRE菌株ESBLs阴性的结果。这是方法学上的落后造成的。


• 关于亚胺培南中介问题
疑问：亚胺培南对某产气肠杆菌菌株的MIC为2μg/mL，对头孢曲松MIC≤1μg/mL为敏感，亚胺培南中敏的耐药机制是什么？
初始回答：药敏结果错了
实验室确认：经重做药敏试验后，发现亚胺培南抑菌圈内散在菌落，经鉴定为嗜麦芽窄食单胞菌。从而造成亚胺培南中敏，而头孢曲松敏感的情况，应从不合常理的现象当中找到背后的原因。


（七）超越指南推荐！勇于开拓！
CLSI 2017推荐mCIM实验（改良碳青霉烯酶灭活试验）检测肠杆菌科细菌碳青霉烯酶。
胡付品教授则介绍了一种不同于CLSI的方法：基于纸片法，加入硼酸，若抑菌圈增大，则为产KPC酶的菌株；加入EDTA，抑菌圈变大，则产金属酶。由此可以区分出A类或B类碳青霉烯酶，对后续治疗有决定性作用（CLSI目前推荐的方法，无法体现产酶类型）。






英国有一家公司设计的方法：通过5张纸片进行药敏试验后，通过其抑菌圈组合，得出耐药机制类型。
此外，还有更快速的金标法和快速检测方法。对于碳青霉烯酶的检测而言，相对于传统的培养，快速检测是优势。






循规蹈矩OR突破超越----更新理念是关键


（一）观念要及时更新（不应片面地套用定义）
例如：奇异变形杆菌对亚胺培南耐药，算不算CRE？
答：不算。对于天然对亚胺培南非敏感的细菌（如摩根摩根菌，变形杆菌属、普罗威登菌属等），需参考除亚胺培南外的其他碳青霉烯类抗菌药物的MIC。


（二）超越专家系统：给出更合理的结果（结合实际情况，而非由机器主导）
有药敏试验结果示：对大肠埃希菌，亚胺培南MIC≤1ug/ml或厄他培南MIC≤0.5ug/ml，经专家系统修正为耐药（解释：可能检测出了碳青霉烯酶的表型）。但如此修改并无道理。对酶抑制剂耐药，而对碳青霉烯类敏感的细菌表型是存在的，不应完全按照专家系统的结论，要根据实际情况予以订正。


（三）特殊情况特殊对待：超越药敏共识（结合临床治疗方案，加强沟通）
当前的药敏共识：虽然在体外试验敏感，但是如果药物无法达到相应部位，也不能报敏感。如：脑脊液分离到的细菌，当体外药敏试验结果只有替加环素敏感，但替加环素又无法透过血脑屏障到达中枢神经系统的纠结情况下，报，还是不报？报了，不符合规范；不报，临床无药可用。
微生物学实验室的老师要多和临床沟通找寻解决方案：临床行脑室内注射替加环素，跳过了血脑屏障这个难题。


感   悟


   微生物学实验室的工作总是在幕后支持着临床抗感染治疗，不仅仅是为个体化治疗提供抗菌谱参考，对于遏制细菌耐药、减少高级抗菌药物滥用是意义深远的。在此背景下，结合临床需求与临床接轨，遵循CLSI等基本要求，并勇于跳出教条限制，出具合理、正确、对临床有帮助的微生物报告单是一项需要大量脑力、精力投入的大工程。胡付品教授传授的宝贵经验，非常值得借鉴与思考。

图文丨那颜