通过病例学指南第六弹丨弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（2017版）

dearhang · 发表于 2017-12-29 20:13:23

作者丨阎颖（郑州人民医院）

审稿丨王世浩（山东中医药大学第二附属医院）

亲爱的小伙伴们，您是否在关注患者是否发生了感染，感染的部位在哪里？是否在监测诊治过程以及防控措施落实情况？那么患者感染后有可能引起的并发症您了解么？那就请看这里，通过病例学指南第六弹：《弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（2017版》。

病情讨论
一、病史介绍：
患者：XXX，男，78岁
主诉：高热1天。
现病史：5年前我院确诊“免疫性血小板减少症”，激素维持5-10mg/天应用，血小板维持在90~100*10^9/L。3年前因“右侧股骨头坏死”停用激素，外院给予口服中药及食疗（具体不详）控制血小板，血小板维持在60~70*10^9/L。半月前无明显诱因出现双下肢散在出血点，就诊于当地医院，血常规回示WBC 3.7*10^9/L，HGB 101g/L，PLT 47*10^9/L，未进一步检查及治疗。6天前出血加重，血常规示PLT 35*10^9/L（余不详），给予“中药口服、小牛脾提取物注射液及核糖核酸静滴”治疗。1天前患者出现畏寒、寒战，体温最高39.7℃，伴恶心、呕吐，呕吐1次，为胃内容物，偶有咳嗽、咳痰，为白粘痰，不易咳出，急查血常规示WBC 2.7*10^9/L，N% 92.3%，HGB 109g/L，PLT 19*10^9/L，为求进一步诊治急来我院就诊，本次发病来，意识模糊、食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，大便未解，近期体重无明显变化。

既往史：8年前行“右侧腹股沟斜疝”手术，术后恢复良好。否认“高血压病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、高脂血症、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无外伤史。有输血史（具体不详），无献血史，否认食物药物过敏史，余系统回顾未见明显异常。

二、入院检查：
体格检查：T：38.6℃， P：88次/分，R：19次/分，BP：117/84mmHg。双下肢及躯干可见散在点状出血点，抽血穿刺部位出血不止且可见片状皮下瘀斑，无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大；咽腔充血，双侧扁桃体无肿大；听诊双肺呼吸音粗，未闻及干、湿罗音；腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常；余无明显异常。
实验室检查：
1.血常规：WBC 10.12*10^9/L，N% 95.2%，HGB 100g/L，PLT 9*10^9/L
2.感染标记物：PCT＞100ng/mL，CRP 94.2mg/L，ESR：11mm/h
3.留取外周血一套送检细菌培养+药敏
4.尿常规：

5.凝血功能：

6.D-二聚体：210.3mg/L；FDP纤维蛋白降解产物：321400μg/L
7.其他阴性结果： EB病毒抗体、CMV病毒抗体阴性；免疫球蛋白无明显异常；肿瘤标记物无异常；肝、肾功能、心肌酶谱无明显异常；电解质正常范围；乙肝、丙肝、梅毒、艾滋标志物阴性；血脂、血糖、维生素B12正常范围。
影像检查：

胸、腹部CT无明显异常。

问题来了？
1.患者是否存在感染？
2.血管内弥散性凝血诊断是否成立？如何治疗？

学习资料：
《弥散性血管内凝血诊断中国专家共识（2017版》

答案揭晓
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建议先自己诊断再看答案

1. 患者是否存在感染？
患者高热，发热前有明显畏寒、寒战，结合实验室检查WBC 10.12*10^9/L，N% 95.2，PCT＞100 ng/mL，考虑细菌感染可能性大。患者无明显咳嗽、咳痰，肺部体格检查未见明显呼吸道感染相关体征；无尿频、尿急、尿痛等泌尿系感染相关症状；无腹泻、腹痛等肠道感染相关症状、体征；无病毒感染相关实验室证据；考虑血流感染可能性大。

2. 血管内弥散性凝血诊断是否成立？如何治疗？
患者右上肢PICC穿刺部位出血不止且可见片状皮下瘀斑，双下肢及躯干可见散在点状出血点；血凝四项提示APTT、PT明显延长、纤维蛋白原明显降低，D-二聚体、纤维蛋白原降解产物极度升高，考虑弥漫性血管内凝血（DIC）可能性大。

DIC常见诱因有严重感染、恶性肿瘤、病理产科、手术创伤、严重中毒或免疫反应等。此患者为老年男性除外病理产科因素，近期无手术史，除外手术创伤因素，目前检查无恶性肿瘤、免疫相关疾病证据，肝功能无明显异常，考虑细菌性血流感染诱发DIC可能性大。CDSS评分11分确诊DIC。

注：非恶性血液病：每日计分1次，≥7分时可诊断为DIC；恶性血液病：临床表现第一项不参与
评分，每日计分1次，≥6分时可诊断为DIC。

DIC不是一个独立的疾病，而是众多疾病复杂病理过程中的中间环节，积极治疗原发病可去除引起DIC的病因，这是防治DIC的根本措施。在治疗原发病的同时，对症支持，建立新的凝血、抗凝和纤溶间的动态平衡。

考虑患者外院发生医院感染，PCT＞100 ng/mL，考虑革兰阴性菌可能性大，给予亚胺培南西司他汀（泰能）0.5g Q6h 抗感染，目前体温控制可，注意监测体温变化，必要时再次抽取血标本寻找病原学证据。
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对症支持治疗，申请新鲜冰冻血浆、机采血小板输注支持，止血、营养药物支持。
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体会

关于病原学检测，此患者怀疑血流感染，入院时留取外周血一套，五天后结果回示未检出病原菌。由于仅留取外周血培养一套，送检不规范，因此阴性结果并不能排除血流感染，临床在怀疑患者发生感染时还是应该规范送检，积极寻找病原菌。

作为感控工作者，不能“感控人只看感染”，由感染引起的并发症也应进入我们的视线中。此患者后因其他治疗留置中心静脉导管，穿刺部位出血不止，此时应选取什么敷料覆盖穿刺位点呢？透明敷贴固定性好，但是透气性差；纱布固定性差，易脱管，导管左右晃动会对穿刺位点造成刺激；这个患者我们使用明胶海绵覆盖穿刺位点，外层使用纱布，然后局部加压固定，各位老师如果有更好的方法，欢迎在留言区留言讨论~

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图文丨那颜