关于“优势菌”问题的再讨论

dearhang

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转自微生物之家论坛
主题作者：老木
关于“优势菌”问题的再讨论
文如其人。读了巴老师的一些帖子，感觉您是一个热情直爽的年轻态人，微生物学基础扎实，有一定实践经验，而且思想解放、思维灵敏，好学敬业，敢于挑战现实，不能不让人赏识和佩服。从您的帖子中，我学到了不少新知识。谢谢！
不过，您的某些观点，我觉得不够客观，有点偏激。譬如：
“一定要以读片为准，不要去管它什么优势菌与否，我反复强调，关于优势菌的理论只能用在肠道菌群变化的解释上，不能用于痰培养病原菌的确证上，这个理论用于痰培养根本就是一个错误！”
个人认为：强调痰涂片对培养的导航作用正确，但“以读片为准”的提法就不一定十分妥当，也不准备在此帖中讨论。对于“优势菌理论”，我不太明白其内涵与外延；“只能用在肠道菌群变化的解释上”的说法，恐怕也太过局限—阴道等与外环境沟通的有菌部位行不行？谁把它“用于痰培养病原菌的确证上”了？因百思不得其解，故再次将您们已经讨论透彻的“优势菌”问题提出来商讨。恳请您和大家不要厌烦。谢谢！
个人以为：优势菌是相对于非优势菌而言。譬如，一张涂片或一个平板中，既有G+球菌和杆菌，又有G-球菌和杆菌，而G-杆菌最多，我就认为它就是这张涂片或这个平板中的优势菌。这样理解也许没错吧？
记得微生态学中也曾涉及优势菌概念。七年制教材曰：肠腔细菌占粪便重量的30%～40%，其中厌氧菌为需氧菌的100～1000倍，数量多而恒定存在的双歧杆菌等厌氧菌为优势菌。健康人上呼吸道定植有需氧、微需氧及厌氧菌，多达21各菌属200多个菌种；气管支气管仅有少量细菌，且不永久定植；细小支气管以下部位无菌。优势菌是决定微生态平衡的核心，优势菌减少或消失，可导致微生态平衡的破坏，引起疾病。正常微生物群寄居部位改变所致的微生态失调称“定位转移”或“异位寄生”，分横向转移、纵向转移、血行转移和异位病灶等多种形式，上呼吸道菌转移到下呼吸道为横向转移。估计，大家都会认可这些说法吧？您所言的“优势菌理论”是否就是微生态学中的这个内容呢？
我至今尚不明白，谁把“优势菌理论用于痰培养病原菌的确证上”了？怎么运用的？如果是某一、二个人这样做，根本无伤大雅，也用不着批评他“根本就是一个错误”了。您该不是指的《全国临床检验操作规程》？于是，带着问题，再读《规程》。
《规程》（第一版）认为：“正常人体的下呼吸道是无菌的。上呼吸道有常在菌群。因下呼吸道的分泌物须经上呼吸道排除，常受该处的常在菌群的污染，也带有上呼吸道所特有的细菌。因此，判断下呼吸道分泌物中是否有病原菌存在，须对上呼吸道的常在菌群有所了解。”《规程》第二版和第三版仍然坚持这种观点。我们理解为：咳痰咳的是下呼吸道分泌物，但在排出过程中常受上呼吸道正常菌群污染，其中的细菌实际上是下呼吸道感染性微生物和上呼吸道正常微生物群的混合物；欲识别其中的感染性微生物，须了解上呼吸道正常菌群的种类、概率及数量，相比较而鉴别。我们很赞同。于是，我们对没有呼吸道炎症人群的上呼吸道分泌物进行了涂片检查和需氧培养。
《规程》第一版、第二版和第三版均认为：“痰涂片的目的有二。其一确定标本是否适合做细菌培养。……其二是初步判定是否有病原菌存在。”我们也认为没有什么不妥。
《规程》第一版、第二版和第三版均认为：“痰中的病原菌不少属于机会致病菌，与正常菌群同在，在报告时应作说明。”一、二版还指出：“对于机会致病菌，一般仅当其数量超过正常菌群时才可报告鉴定结果及其药敏试验结果。”三个版本均强调：“未检出致病菌时，应报告‘正常菌群’。”我们理解为：报告的只是“可疑感染菌”，而并非“确证感染菌”。虽然我不知道《规程》这部分的撰稿人是谁，更没与他交流过，但我揣摩，他的思维线路可能是这样：痰内的机会致病性感染菌多为上呼吸道正常菌群中的成员，只不过发生了横向转移而已，好比同一个人从长江游到了东海，怎么区别？也许只能从“数量”角度予以区分。正常人群上呼吸道分泌物需氧培养，非致病性链球菌和奈瑟菌占多数，肺炎链球菌和一些具有致病潜能的G-杆菌等机会致病菌则为数不多，倘若发生了颠倒，岂不是一种异常？数量明显增多的机会致病菌会不会就是感染的罪魁祸首？倘若他已经肯定，内心中没有丝毫疑惑，又何必规定“检出致病菌时，除报告该菌的鉴定名称外，还需同时报告正常菌群的情况”（以草绿色链球菌和奈瑟菌为指标）？过去，我们一直以为这还是将痰内细菌与上呼吸道细菌从数量上加以比较的“比较鉴别”方法。巴老师是不是把《规程》的病原学诊断初步意见当成了一种“确证”？把“比较鉴别”当成了优势菌理论的移植？如果是这样，恐怕就是您我理解《规程》含义的不同了。“横看成岭竖成峰”嘛，谈不上对错。
“对比鉴别”方法普遍应用数千年，我想谁也不会否定它。我只觉得：微生态状况不仅受宿主因素（譬如种族、年龄、性别、嗜好等）影响，也受环境因素（譬如物理性、化学性、生物性等）影响。运用“对比鉴别”方法时，最好是同种族、同年龄段、同性别、同嗜好比较，门诊患者与社区人群比较，住院患者与住院人群比较。比较机会致病菌的数量变化时，也最好是下呼吸道的自己与上呼吸道的自己比较。即使这样，偏差也许相对小一些，但与“胞内吞噬”现象比较，依旧还是个“粗略”。正因为“粗略”，故只能是“筛查”，而不是“确证”。
我一生中看过泌尿生殖道分泌物涂片无数，知道仔细寻觅白细胞内吞噬革兰阴性双球菌现象，为什么不能借鉴移植到痰涂片检查上？不是自己技不如人，而是自己心不如人，思维不灵敏，不善于由此及彼联想创新。因此，我觉得应当赞扬并嘉奖痰涂片白细胞吞噬细菌现象的发现者。至于注意观察白细胞浓集区内细菌的事，我们一直在做，一直把其中的优势菌视为可疑感染菌，但缺乏总结。我认为，重视痰涂片检查对培养的导航作用和白细胞内吞噬细菌现象对感染诊断的标志意义，是在《规程》基础上的一大进步！不过，若说《规程》是“把优势菌理论用于了痰培养病原菌的确证上”，则恐怕是个误解。谁也不会否认《规程》和教科书都有滞后性，估计多数人也不会因其滞后而责怪它们“根本就是一个错误“吧？
人类进化经历过漫长的路程。如果有人说最初的爬行“根本就是一个错误”，会有几多掌声？人类社会的进步也经历过漫长的路程。如果我们说现在还“刀耕火种”是个错误，不会有人反对；但在当时，相对不耕不种而言，那可是一个历史的进步啊！人类对自然和社会的认知，也有一个逐步深广、与时俱进的漫长过程，而且总是由少积多、由浅入深、由此及彼、由现象至本质。我不知道，在一、二版《规程》成书的20世纪90年代，谁具有比它更高的水准和更为行之有效的办法？假设有，为何要深藏不露、秘而不宣，而不肯介绍出来与大家分享、为事业的发展略尽绵力？如果我们吃完第二碗饭有了饱感，便后悔地说吃第一碗饭“根本就是一个错误”，岂不成了笑话？在《规程》指导下的二十多年痰标本细菌培养，的确不如其它标本的培养结果可靠，但多数医生的评估仍是“与临床大体吻合”，并非“根本就是一个错误”嘛。
个人预测：未来的《规程》第四版将会写进痰涂片对培养的导航作用，写明“白细胞内吞噬细菌”现象的病原学实验诊断价值，但不会否定涂片中白细胞浓集区域“优势机会致病菌”和与之相对应的平板中“优势机会致病菌”的可疑感染意义。因为检验结果的“准确”是其与患者真实的符合程度，遗漏和错判都是不准确的。
一个伟人曾说：与天斗，其乐无穷；与地斗，其乐无穷；与人斗，其乐无穷。我不知道别人的感受，但我自己的深切体味则是：与天地斗，酸甜苦辣咸；看人斗，无限凄惨悲苦。
我喜欢就事论事、心平气和地探讨问题，但害怕过激的言辞，回避偏左的场面，也不愿意伤害任何人。文革十年的教训太惨痛、太深刻、太难忘了！在我心目中，凡是一身正气、热爱学习、勤奋工作、善于创新的人，都值得自己学习，而不愿他们因为自负或过激而有损其形象。这也是我发此帖的出发点和落脚点之一。希望能够理解。
王大娘的裹脚不能再裹了，下帖再谈。谢谢大家！





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bobcn168

想巴版和老木可能有一定的误会。老木的方法，从理论上说是完全成立的。社区病人口腔中的正常需氧菌群当然以奈瑟，草链为主，给他们做培养，如果碟子上铜绿，肺克之流为主要菌群，当然可以认为这优势菌为致病菌。而巴版的说法，应该是从实际工作出发，即实验室的痰液标本主要来自于住院病人，此时他们的口腔正常菌群已经发生变化，原来在社区正常人口腔中没有或者少量定居的铜绿肺克之流可能有定居了或者说还占有相当大的比例了，此时在碟子上他们就成了主要菌群，此时如果按传统的优势理论，则把他们误当成了致病菌。因此就有了巴版的吞噬理论。
      这就是我的看法，老木从理想情况出发，而巴版着眼于实际工作。

巴斯德之徒

有的讨论还是要建立在实验证据的基础上，对吧！否则就如你所说，有过激之嫌。还有之上谈兵，不着边际之嫌。
老木朋友还是对痰培养问题情有独钟的，和我当初想法一样，但很多时候只能是你去适应临床，而不是临床适应你，就如痰培养标本的正确采集问题（抗生素应用前采集、采集前先漱口、深呼吸咳取来自肺部的痰液、采集第二口痰盛于无菌容器中送检）问题看似简单，但临床能做到的有几个？在我从业13年的微生物检验生涯中，痰培养一直就是我的一块心病，被临床医生投诉最多的就是它！
在标本质量无法保证的前提下，没有一个与之相应的对策去解决，还是按照标准情况，理想情况去分析，我看这就有点拿泥鳅比黄鳝吧！
有兴趣不妨自己到临床科室（各内科、ICU、儿科病房）去专门采集口腔分泌物做培养，就像痰培养一样的做法，再来看看你的培养结果，看看大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、嗜麦芽、鲍曼、金葡、白色念珠菌等在上呼吸道中的比例与社区健康人群（18~45岁之间，

巴斯德之徒

inwei1314w发言：
我也总结论坛的这一主题的文章及我的一些工作体会
一般多数搞微生物检验的人员都会根据痰培养次日各平皿中菌落生长情况选择优势生长的细菌做鉴定和药敏,认为这"应该"就是"致病菌"了,尤其象肺炎克雷伯菌,铜绿假单胞菌等这些常常就是院内常见的感染菌,碰到这些细菌,而且又是优势生长时肯定就"断定"是"致病菌"了?!
疏不知,很多时候你就犯了大错了!不信吗?
我一直对这个优势生长细菌理论有怀疑，比如来自痰培养,次日是纯培养的肺炎克雷伯菌!难道这有意义吗?很多时候患者是没有什么临床症状的，我观察了部分患者，确实也是这个情况，同时为了确认患者的标本是否受口腔细菌污染了，让病人先用洗必泰漱口液漱口,然后生理盐水反复漱口后重取深部痰,在涂片上仅仅见到了大量的巨噬细胞和少量的肥大细胞和单核细胞,连中性粒细胞都很少.病人根本就一老慢支缓解期,并未发生感染，或者在观察中发现，其实就算应用抗生素，患者也没有获益，这种事例很多，所以我在发报告时，总要提醒医师：请结合临床。
结核杆菌在呼吸道中总不是优势生长，诺卡菌，快速生长分支杆菌等等经常不见优势生长，但是就是这些菌造成感染。如果按照优势菌理论做培养和治疗，患者没有多大的临床获益。
我们都应该知道，机体抗感染的力量主要来自两方面：1.机体的免疫系统包括体液免疫和细胞免疫，对于病毒感染，体液免疫可能占主要作用，细菌感染，细胞免疫可能是主要的；2.存在机体体内的抗生素是杀灭细菌的重要力量，除了这两点，其实机体的微生态环境对于外来病原菌的侵入有一定的抑制作用，但是我们要知道对于处在大自然环境中的个人，抗感染第1点永远是最主要的，也就是机体的免疫力是是最重要的。认识到这一点，我们才能知道危重患者应用抗生素后，菌群变化此起彼伏，优势菌不断变化，但是临床效果不太好。
以前我们很多人认为痰中培养到真菌或大量真菌就是感染，急于应用抗真菌药，按目前情况看是错误的，在做调查中，还是发现很多人这样认为。现在我们提出侵袭性肺部真菌感染，并出了指南，虽然有待完善，但已经有根本性进步，所以根据这些进步，结合临床实际，其实在阳性菌和阴性菌的感染中，我认为也可以提侵袭性阳性菌感染或侵袭性阴性菌感染，有助于大家提高临床感染诊断水平及确定致病菌的水平。
机体感染的细菌很多时候我们常规是培养不出来的，比如支原体，衣原体，军团菌，厌氧菌，病毒等，这时候培养到的任何其他优势生长细菌都可能不是致病菌。
优势生长细菌理论是基于微生物在上呼吸道有一个微生态系统（当然下呼吸道正常情况下绝对无菌我是怀疑的，但没有设计实验论证），哪一细菌优势生长就是破坏了微生态，就是致病菌了。但是我们很多时候很难知道正常的的上呼吸道微生态的正常菌群是什么？举个例子说明,地球的生态系统有草原,高山,热带森林等不同生态系统,不同生态系统又有春夏秋冬不同季节,森林中有毒蛇,但是没咬到您,这个毒蛇就没有危害.人有年龄,男女,居住条件,用药情况,饮食等等不同,呼吸道的微生物群是不一样的。
从以上几点，所以我认为优势生长细菌就是致病菌的理论有很大缺陷。
   那么是否优势生长细菌理论毫无用处呢？那倒未必，为什么呢，从经典的感染理论得出，感染的原因有几方面如：机体抵抗力，细菌量，毒力等等，如果从量上来看优势生长细菌理论还是有一定地位，但是临床医生也应该明白这一理论的缺陷。
   最后，我们怎么解决寻找致病菌的问题呢？
   这就比如破案抓犯罪分子，我们常常不能看到他现场作案，但是它很可能留下痕迹，我们要去寻找它的痕迹。机体受到细菌感染后，免疫系统就发生反应，在痰培养当中，细胞吞噬是细菌一个很好的免疫反应，我们要找到这一细胞吞噬现象，并结合培养确认是阳性菌还事实阴性菌，当然也结合其他的血清学检查及辅助检查，如降钙素原，内毒素，血常规等等，同时要注意在检查时要注意留取合格标本以提高阳性率。
   有一个问题还是要注意，寻找细胞吞噬细菌现象也是一个方法，既然是方法肯定有敏感性，特异性的问题，同时也有操作者水平问题，实验操作本身麻烦导致很多人不愿去做的问题。但是个人认为对于危重患者及不明确感染者，尽量做这一检查。

巴斯德之徒

jyy发言：
老木的所有“理论”都围绕着“优势菌”展开，我认为没什么不对。关键是“优势菌”理论有一个前提，就是痰标本是合格的或经处理后是合格的，否则就不成立。所谓“正常菌群”是个变数，更何况受检测方法的影响变数就更大。谁做的“微生态数据”可靠？如老木所测，上呼吸道以草绿色链球菌和奈瑟菌最多，不知老木同时做涂片没有？培养与涂片的符合率又多高？我检测的结果，嗜血杆菌一点不比草绿色链球菌和奈瑟菌少，还有乳酸杆菌、棒杆菌等。为什么涂片与培养结果有较大出入？我认为就是不合格标本惹的祸，因为口腔菌群中厌氧菌的比例最高（10：1以上）。因此，合格标本涂片与培养的符合率较高的原因就不难理解了。
我们面对的大部分标本来自住院患者，住院患者（尤其是用过抗生素的患者）口腔菌群就更没准了，所谓的院内感染菌群都有可能定值在其中。去年在上海开会，早餐时和李兰娟院士（微生态专家）同桌，我就问起医院耐药监测的一些问题，其中最引起李院士关注的就是耐药监测数据，我问她：耐药检测的是医院内耐药菌群还是医院内感染菌群？院士说“这确实是个问题”。不知大家明白没有？

巴斯德之徒

木回帖：
谢谢大家的指导!
只要仔细读两遍原帖,便不会发生误解.其实，误解也没什么要紧,有则改之,无则加勉嘛.
第一,我认为，重视痰涂片检查对培养的导航作用和白细胞内吞噬细菌现象对感染诊断的标志意义，是在《规程》基础上的一大进步.
第二,我认为,若说《规程》是“把优势菌理论用于了痰培养病原菌的确证上”，则恐怕是个误解.我理解,它推荐的是"比较鉴别"方法,是筛查而不是确证.
第三,我认为,《规程》自1991年颁布以来,在规范检验操作方面发挥了积极作用.它当时提出的"比较鉴别"手段,虽然比较粗略,不如"胞内吞噬"特异,但不宜说它"根本就是一个错误".因为科技进步有一个过程.
我和巴版主既不认识,更无矛盾.听不进好心劝告,也无所谓.
回答bjyy老师询问:我们实验室没有开展厌氧菌培养,做的是需氧培养调查;同时涂片革兰染色镜检过;涂片与培养结果不太吻合,因为厌氧菌不能生长.
夕阳早已西下,夜色即将降临,只有西天边缘还余下一抹金黄.我之所以将脑袋伸进微生物之家,是想更新知识,促进工作,没有半点与人争强斗胜的意思.
再次表示感谢!

巴斯德之徒

莉花发言：
佩服老木老师的敬业精神，近来一直在关注您的帖子，欢迎您继续发表您的观点，论坛就是辩论的地方，也欢迎大家一起参与讨论，对的观点我们可以吸收应用，不对的可以改进。

巴斯德之徒

夜精灵发言：
呵呵，痰培养是个永恒的主题哈，痰培养自从开始用于临床就备受争议。我个人强烈支持巴版的意见，“但为了降低漏诊而大势提高假阳性报告的比例去误导临床，导致很多抗生素的错误使用，过度应用”这种情况还不少嘛？
我们检测的到底是定植菌还是致病菌？
以下是我个人意见，仅供参考：
1、优势菌不一定是致病菌，致病菌不一定是优势菌；
2、在痰培养中，我确定是否是病原菌的方法：
   a\先筛查标本合格，不合格弃，坚决不种，合格涂片接种
   b\读片及涂片，第一是看是否有胞内吞噬；第二是看白细胞和细菌的相关性，这对有荚膜的细菌尤为重要；第三对可疑   菌落进行革兰氏染色涂片，看纯培养菌和读片胞内吞噬的菌的相似度（做为参考）
   c\至于细菌生长的量及优势菌的判断，我一般根本不采用，只有在没有进行原始标本涂片这一种情况下我才会采用。
3、要想比较好的观察胞内吞噬，我个人认为以下几点比较重要：
   A\制片：痰标本制片要尽量薄而均匀，量适宜即可，不可太多
   B\染色：碘液复染时间要充分，脱色要脱尽
   C\读片：在低倍下选取白细胞密集且分布均匀，重叠少的区域，上油镜镜；注意观察白细胞和细菌的相关性

巴斯德之徒

下是引用老木在2010-1-18 20:17:00的发言：
我和巴版主既不认识,更无矛盾.听不进好心劝告,也无所谓.
夕阳早已西下,夜色即将降临,只有西天边缘还余下一抹金黄.我之所以将脑袋伸进微生物之家,是想更新知识,促进工作,没有半点与人争强斗胜的意思.
老木朋友可能是误会了，在这儿讨论只限于学术问题的讨论，尤其是对于痰培养这样在世界范围内都存在争议的话题，各抒己见，甚至争论得面红耳赤也未尚不可，但大凡讨论无论正反方都是基于对专业的热爱，讨论的也是专业问题，不存在针对个人的好恶，更谈不上矛盾一说，每个人都可以坚持个人的看法和意见，这没有什么不妥。即使我言语尖锐的批判痰培养使用优势菌理论的选菌方法，也不见得我就是想挑战权威，或者把谁谁谁贬得不值一分钱。因而也就没有不听劝告一说。
来到论坛，不管是版主还是会员都是基于对专业的爱好，想的都是如何利用业余时间相互交流，共同进步。正因为和你一样，我也是对痰培养的话题非常感兴趣，所以才和你展开讨论，甚至是争论。在我看来，能找到一个既有共同话题一起讨论，而且又具有深度见解的朋友（不管你是否愿意，我都把你当成朋友的啦！）不容易，我是高兴！
论坛的朋友都知道我这个人毛病非常多，尤其是言语直接，观点激进，但我人并不坏，有些朋友已经给我指出，但没有办法，秉性难移，得罪之处见谅哈！
不管是这里的liyil3版主、bjyy版主、还是茉莉花版主、抑或是薇荷版主，甚至veryoldman老师我们都是在一些话题上经过一番唇枪舌剑的哦！但咱们不但没有彼此怨恨，反而都成了肝胆相照的哥们儿，师徒。希望我们也能成为朋友，乃至哥们儿（如果你不嫌弃的话），O(∩_∩)O~

巴斯德之徒

zl297发言：
我认为见到胞内吞噬相当于一个病理报告应该可以认定吞噬菌为致病菌，也听某位病理专家说过好像现在也不以合格痰标本培养出来的细菌作为致病菌，而是以吞噬为标准，但也只是听说，没有见到文献，不知巴版有无相关文献？
     另外由于本人经验有限，觉得找胞内吞噬确有困难，涂片不匀不行，压片细胞不扁不行，染色背景过深不行，白细胞破碎也不行，还有一部分只有白细胞，无论胞外内都没有细菌，所以我们真的加倍努力才能达到巴版的水平。
     前两天听了个美籍华人的报告，据说是美国东部最大的医院，他们的痰标本在全部标本中排在第十位左右，排在第一位的是血，我们真有可能过分关注痰了，但我们也没办法，国内的大夫太愿意开痰培养了，但又顾头不顾尾，不管后事如何，只管开单。