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014-03-19 12:00 首次病程记录
一、病例特点：
1.主诉：因尿频，尿急，尿痛伴发热1天入院。
2.现病史：患者自诉缘于1天前在无明显原因下出现排尿次数增多，每1-2小时排尿一次，每次量少，尿急感及轻度尿痛，感畏寒发热，无盗汗现象，自行治疗（具体用药不详），症状无缓解，至今日上午症状明显加重，伴双侧腰部及全身疼痛不适，呈持续性酸胀痛，遂急入我院，门诊拟“尿路感染”收入我科住院治疗，病期神志清楚，精神食欲欠佳，睡眠欠佳，大便正常。
3.既往史：既往于“2014年2月21日及2014年3月4日分别在我科行了右输尿管置管术及左侧微创经皮肾镜气压弹道碎石”，有青霉素过敏病史， 否认“肝炎、结核”等传染病史，无食物过敏史，无外伤及输血史。
5.专科情况：双肾区无红肿及包块，双肾区压痛及叩击痛阳性，双输尿管径路无压痛，膀胱区无包块，轻压痛。6.辅助检查：本院2014-03-19KUB示：1双侧输尿管术后改变2.右输尿管上段结石可疑3.左肾结石；B超：左肾结石，右肾小结石，左肾积水
拟诊讨论：
1.初步诊断：1.尿路感染，2.双肾结石并左肾积水，3.右输尿管结石？
2.诊断依据： 1.病史：尿频，尿急，尿痛伴发热1天。2.查体：体温：38.1℃，双肾区压痛及叩击痛阳性。3.辅助检查：KUB示：1双侧输尿管术后改变2.右输尿管上段结石可疑3.左肾结石。
.诊疗计划：
1.按外科常规II级护理；
2.完善各项检查：三大常规、肝肾功能，及尿液培养等；
3.抗炎补液等对症支持治疗；
2014-03-20 10:00 副主任医师查房记录
患者诉尿频，尿急及尿痛好转，畏寒发热，全身酸痛，乏力，无呕吐，食欲精神好转，大便未解，体温：38.6℃，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛，双肾区轻叩痛，肠鸣音正常，副主任医师查房，诊断：1.尿路感染，2.双肾结石并左肾积水，3.右输尿管结石。诊断依据：1.病史：尿频，尿急，尿痛伴发热1天。2.查体：体温：38.1℃，双肾区压痛及叩击痛阳性。3.辅助检查：KUB示：1双侧输尿管术后改变2.右输尿管上段结石可疑3.左肾结石。尿常规：红细胞：55个/ul,白细胞：8697个/ul,指示：予以抗炎，补液及对症支持治疗，多饮白开水，已执行
014-03-21 10:00
患者诉尿频，尿急及尿痛好转，无畏寒发热，全身酸痛及乏力好转，无呕吐，食欲精神好转，大便正常，体温：37℃，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，今日停病重，停用奥美拉唑，余治疗同前。
2014-03-23 10:00
患者诉无尿频，尿急及尿痛，无畏寒发热，无全身酸痛及乏力，无呕吐，食欲精神好转，大小便正常，生命体征平稳，心肺听诊无异常，腹平软，无压痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，血糖：7.14mmol/l，患者不同意抽血测血糖，予以空腹快速血糖示：5.4mmol/l，复查血常规正常，肝功能示：ALT:96U/L，AST:103U/L，考虑肝功能损害，予以甘草酸二胺抗肝治疗，复查尿常规示：白细胞：166个/ul,继续予以抗炎及对症支持治疗。
经管医生计划在2014年3月26复查尿停抗菌素
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发表于 2014-3-25 16:40:00
发表于 2014-3-25 16:40:01