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灾后归国患者多药耐药性感染
Hosp Infect. 2008 Jan;68(1):1-8. Links
Multi-resistant infections in repatriated patients after natural disasters: lessons learned from the 2004 tsunami for hospital infection control.Uçkay I, Sax H, Harbarth S, Bernard L, Pittet D.
Infection Control Programme, University of Geneva Hospitals, Switzerland.
全文链接：http://mltx2006.ys168.com/
全文翻译：
题目：灾后归国患者多药耐药性感染：2004年海啸对院内感染控制的教训
摘要：
感染是自然灾害的常见后果。由于多发性骨折、肺炎或由多重耐药性病原体引起的外伤性感染（需特殊措施以控制感染），归国灾民可能需要进一步住院治疗。为了解决归国灾民患者感染控制和临床治疗中可能面临的困难，我们力图从微生物学角度探讨自然灾害幸存者发生多药耐药性的可能根源。我们对1986-2006年相关的医学文献进行了综述，其中尤以2004年印度洋海啸做为重点。灾后，多种病原微生物感染可能发生在外伤期间大量的预防接种之后。多重耐药的革兰氏阴性病原菌要比革兰氏阳性病原菌更为常见。在各种免疫功能尚可的灾民中，超光谱β内酰胺酶病菌和难治性真菌感染的高发率对常规院内治疗提出了挑战。我们建议灾后幸存者应在空运及住院治疗前实施预防性的接触隔离，直至得到病原体培养物的所有结果。仅允许严谨的协作组进行诊断是非常必要的，而且应当尽量避免仅凭经验进行的抗生素治疗。必须意识到住院数周后感染才可能变得明显起来。一旦发生致命性的感染，抗生素治疗必须涵盖非发酵型致病菌。
引言：
灾后社区内发生感染性疾病的传播是非常常见的。然而对于已经历了长期复杂的药物和外科治疗后归国的灾民和本地居民而言，他们往往被暂时安置在一定区域，而且已经感染了多药耐药性病原菌，这些可以直接影响医院的控制感染措施，并一定程度上影响空运在转移安置中所起的作用。我们分析了近期最严重的某些自然灾难（2004.12月发生的印度洋海啸），发现在灾民间采取预防性的接触隔离是非常重要的。在此，我们对院内治疗及空运过程中有关感染控制的问题进行了讨论，试图从微生物学角度解释产生多药耐药性的致病菌为何多为革兰氏阴性菌的原因。
方法：
我们对1986-2006年Mdeline和Pubmed数据库进行了文献检索，搜索词包括自然灾害、感染控制、感染、多重耐受、多药耐药、国际间安置转移、空运及空中疏散，上述搜索词与搜索词“海啸”两两配对进行第二次检索，共涉及英语、法语、德语的相关文献，并对相关文献进行了手工查找，仅保留了与感染或院内感染控制相关的文章。
结果：
至灾难发生后24个月，即2006年底，共有93篇与2004年海啸相关的文章，其中38篇与感染密切相关。最常见的致病菌参见表1.除泰国外，报告中涉及的致病菌流行情况明显具有在低收入国家高流行的趋势。相比之下，与海啸相关的灾害处理、外伤后精神健康问题及社区公共卫生有关的文献却非常多。
讨论：
报道的感染情况：
对灾害本身及其引起的感染爆发及相关处理在2004年海啸、2005年卡特里娜飓风和其它洪涝灾害中已有大量报道。然而，灾后感染爆发的发生情况至今尚有争论。在2004年海啸及卡特里娜飓风中，除发生少数非特异性的腹泻、在德克萨斯暂时安置地灾民中发生诺沃克类病毒感染、呼吸道病毒性疾病、囊虫病和少数几例破伤风病例外，这些灾害后并未引起严重感染性疾病的爆发，这一点非常值得注意。灾害中引起的感染并不见得总是导致灾民死亡的主要原因。地震中感染致死率在19％到35％之间，而在洪涝灾害中则很难进行估计。死亡主要由于灾害导致的外伤。在2004年的海啸中，吸入性肺炎及皮肤创口感染是最常见的感染并发症。
归国灾民中的致病菌往往存在多药耐药性。而且据来自泰国、德国、芬兰、瑞典、意大利、澳大利亚和瑞士的报道显示，与最常引起整形外科感染的金黄色葡萄球菌相比，在海啸灾民中最为常见的致病菌为非发酵型革兰氏阴性杆菌和以产超光谱β内酰胺酶为主的革兰氏阳性菌。这些感染由多重致病菌引起，包括非典型性真菌和分枝杆菌。在9名因多发性骨折转移至我单位进行治疗的患者中，7人存在多药耐药致病菌感染（包括耐甲氧西林的产脓金黄色葡萄球菌、产超光谱β内酰胺酶的大肠杆菌、多重耐药的鲍氏不动杆菌、嗜麦芽单胞菌、尖端足分支霉菌、木糖氧化产碱杆菌、粪肠球菌、绿脓杆菌、诺卡氏非洲分枝杆菌、龟分支杆菌），从而引起严重感染，如脑脓肿或腰椎椎间盘炎。在这些临床标本中发现的这些多药耐药性病原菌几乎均可导致严重的感染发生。由于所有患者在住院治疗过程中均被严格隔离，未见医源性感染的传播。
致病菌产生多药耐药性的原因：
从理论上讲，这些致病菌具有两个来源：环境因素和/或医疗过程中产生的获得性感染。
支持环境因素的理由包括：
1）经常被报道的致病菌，如气单胞菌或海洋弧菌与海洋环境明显相关。灾后类鼻疽的高发率也支持其农业或环境来源。
2）在其它自然灾害中，多重耐药非发酵型革兰氏阴性杆菌是伤口感染中最常见的致病菌。Kazancioglu报道称在土耳其Marmara地震灾民中抗碳青霉素烯类抗生素的气单胞菌和绿脓杆菌分别占到36％和21％。非发酵型革兰氏阴性杆菌和真菌在临床标本中分别占到67％和12％。在Marmara地震其他幸存者及美国乔治亚州和阿尔巴马州龙卷风灾民中，也证实革兰氏阴性杆菌是最为常见的致病菌。Nechaev报道称1988年阿米尼亚地震幸存者伤口分离物有80％-100％对外科治疗中的常规抗生素耐药。
3）在免疫能力尚可的患者发生多种病原菌感染时，以非典型性真菌和分枝杆菌混合感染最为常见，而且这种混合感染在移植受体中可达到很高的感染率。由于真菌广泛分布于土壤和水，灾区因外伤而采取的预防接种被认为是导致真菌感染的原因，尽管有报道认为医院内广泛的水污染可以增加霉菌污染的可能性，并对易感患者的健康产生不利影响。
4）土壤本身是使细菌产生抗生素耐药的温床，因为在几乎所有环境和地区中（包括东南亚）均分离出对抗生素耐药的细菌，而这些细菌并不属于皮肤的正常菌群。
支持医源性传播的理由包括：
1）细菌耐药性的获得很常见，而且与感染性疾病高发率导致的抗生素应用有关。在海啸发生很久之前，在南亚和东南亚地区即有报道称发现了耐甲氧西林的产脓金黄色葡萄球菌（MRSA）和产超光谱β内酰胺酶的革兰氏阴性菌(ESBL)。
2）在2004年海啸和卡特里娜飓风地区，部分患者发生了MRSA感染，而MRSA在上述受灾地区已被公认为最主要的医源性感染致病菌。
3）受灾地区的医生报道称，患者在医院治疗的时间越长，多药耐药发生的频率就越高。
上述理由说明产生多药耐药的原因是多方面的。但是，与多重耐药非发酵型革兰氏阴性菌相比MRSA的低发生率及非典型性真菌的高发生率以及其他灾害中的类似发现更倾向与多药耐药的环境来源说。第三代抗生素，如先锋霉素、阿莫西林或克拉维酸的应用或者根据经验进行的头孢唑啉、氯唑西林短期治疗可能引起细菌的选择作用，这种选择作用可能在幸存者入院前即已发生，伤口早期清创是否会改变这些情况还不是很清楚。
预防措施：
住院时间、费用和病死率的上升均与多药耐药性有关。许多报道称即便无灾后发生，患者从国外救助医院归国后多药耐药致病菌的发生率可高达18.2％。大多数专家建议对归国患者应采取动态检测，而且在标准预防措施中保持手部卫生非常重要。尽管还没有研究直接比较单独应用标准预防措施及标准预防措施联合接触隔离措施间预防效率是否存在不同，大多数专家还是支持采取额外的接触隔离措施以避免文献中报道的多药耐药致病菌的感染。革兰氏阴性多药耐药致病菌感染患者隔离时间的长短之间尚未定论。在实际操作中，这些患者往往在首次住院治疗时全程进行隔离。某些专家认为当2－3次培养结果阴性时即可结束隔离。目前，是否对多重耐药革兰氏阴性病原菌感染进行非集中安置的管制措施还没有证据支持。
几篇研究报道了环境因素（如物品表面和医疗设备）对病原菌传播所起的作用。由于鲍氏不动杆菌耐干燥并具有多药耐药性，与其它革兰氏阴性菌相比其在医院环境可存活更长的时间，有报道称这种情况同样见于该菌在灾民及医院重症监护室（ICU）的流行。因此ICU病房必须定期关闭以进行消毒，并且在患者出院后对房间各个部分要进行彻底的打扫和灭菌。
感染控制中与灾害有关的后果：
1）归国：与空运或陆地运输过程中灾害幸存者感染控制相关的文献非常少，可以说几乎没有。大多数报道集中于对受灾患者急需的医疗需求进行了一般叙述，或综述了国际应急空运疏散时的医疗问题。有一篇报道涉及了2004年海啸空运过程中的手术程序，另外一篇则涉及到多药耐药感染者的疏散和集中安置问题，但是没有文章涉及转移运输过程中的感染控制问题。据我们所知，仅有一篇文献报道了空运回国患者中致病菌的流行情况。Fischer等对在国外医院进行治疗随后归国的德国旅游者中发生多药耐药的情况进行了前瞻性研究。他们发现与其它医院患者相比，该组患者的多药耐药传播风险并未升高。2004年，疾病控制和预防中心对空运时的医疗措施发布了指导原则，但该原则仅针对患有急性呼吸窘迫综合征的患者。由于一般而言，细菌和真菌性致病原对乘客或具有正常免疫功能的人群并不存在危险，该原则的关键内容并不适合灾害中的幸存者。出了标准预防措施外，我们建议灾害中的患者在运输时应采取预防性的接触隔离措施，如果没有方便的隔离间也可以安排临时隔离间，如果需要还要对液体进行预防隔离措施。如果可能的话，对用过的手术衣和手套应进行销毁，患者使用的换气扇应装备防菌性过滤装置。患者不应与其他患者共用洗手间和进餐器具。隔离区域直径只有最小达到一米才能有效。飞机应装备高效空气滤过装置（HEPA），而且任何时候（包括航班着陆延误时）都应保持通风。依据我们的经验，仅仅一次细菌培养的结果并不可靠。因此，如果在归国运输途中不打算使用预防性隔离措施，必须有多次培养阴性的结果。由于患者可能具有多药耐药鲍氏不动杆菌感染，因此病人可能接触过的环境应在患者出院后进行彻底打扫和灭菌，而环境和飞机通风设备的细菌培养并不是必需的。但是我们也意识到飞机的大小和型号会影响到这些措施的实施程度。
2）院内：与飞机上的情况相同，到达医院后也应进行预防性接触隔离，并直到所有细菌培养结果为阴性为止（表2）。对患者出现皮肤损伤和/或溢出性伤口的多个部位进行不动杆菌、MRSA和产ESBL革兰氏阴性杆菌的动态检测是完全必要的。是否对其它耐药性病原菌（如万古霉素耐药的肠球菌）进行检测取决于灾害发生的地理位置。如果发生了上呼吸道感染，就应该采取液体隔离预防措施。不论何时，只有可能的话，应尽量避免将一群患者安置在同一房间内，因为每一患者感染的致病菌不一定相同。对那些有濒死经历及遭受重大创伤的患者而言，采取隔离措施是不合适的，这种情况下职业心理救助往往是有益的。
小结：
总之，严谨的诊断协作组对灾后归国患者是非常必要的，而且应当尽量避免仅凭经验进行的抗生素治疗。必须意识到住院数周后感染才可能变得明显起来。一旦发生致命性的感染，抗生素治疗必须涵盖非发酵型致病菌。
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发表于 2008-5-19 00:52:00
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