各位大神们这个是院内感染吗？

dearhang

本帖最后由 绣心 于 2016-9-17 11:23 编辑

首 次 病 程 记 录XXX-07-08   11:30患者XXX ，女，因“下腹包块进行性增大16年”入院。    一、病例特点：        1、育龄女性，已婚，孕1产0，1989年人工流产一次。2000年后未避孕未孕至今。     2、患者平素月经规律，月经周期30-32天，持续6-7天，无痛经史，近期一次月经不规则，PMP2016-04-27，停经两月月经未来潮，于门诊给予黄体酮注射后6月27日月经来潮，持续一周干洁。患者于2000年始B超检查发现附件包块，包块小，考虑为“良性囊肿”未给予特殊治疗。16年来B超监测包块进行性加大，患者开始出现尿频等压迫症状。2015年XX人民医院B超考虑畸胎瘤，建议手术治疗。患者拒绝。近日患者自觉尿频症状加重，无腹痛腹胀，遂来我院。门诊以“畸胎瘤”收入院。患者自起病以来精神食欲睡眠可。大小便尚可。体重无明显减轻。    3、入院查体：T36.3℃、P 82次/分、R 20次/分、BP 100/60mmHg，发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，两侧胸廓对称，呼吸运动均匀，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心前区无隆起，心率82次/分，律齐，心音正常，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，生理性反射正常，病理性反射未引出。专科情况：外阴已婚未产式，阴道畅，内有少量白色分泌物，无异味，宫颈肥大，偏向右侧，光滑，质中，无抬举痛。子宫前位，正常大小，无压痛。左附件区们及一10*10cm大小的包块，无压痛、囊性感，边界尚清楚，活动性好，右侧附件区未扪及异常。     4、既往史：否认“高血压、心脏病、糖尿病、冠心病”等慢性病病史，否认肝炎、结核等传染病病史。     5.辅助检查：2016-06-07福永人民医院B超：子宫形态大小正常，宫壁回声均匀，内膜线居中，左附件处可见一大小约113*90MM的肿块图像，形态呈圆形，内部为液性暗区，并可见多量线条状强回声，分布不均质，其内可见强回声团声，分布不均质，其内可见强回声团块漂浮，似类囊型，囊壁稍厚，光滑，边界清楚。CDFI：囊壁未见明显血液信号。提示：左侧附件处囊性包块，考虑畸胎瘤可能。二、诊断依据及鉴别诊断：    诊断：1、 左侧附件包块性质待查：畸胎瘤？   2、宫颈肥大 3、继发性不孕    诊断依据：（1）下腹包块进行性增大16年。患者1989年人工流产一次。2000年后未避孕未孕至今。（2）专科情况：外阴已婚未产式，阴道畅，内有少量白色分泌物，无异味，宫颈肥大，偏向右侧，光滑，质中，无抬举痛。子宫前位，正常大小，无压痛。左附件区们及一10*10cm大小的包块，无压痛、囊性感，边界尚清楚，活动性好，右侧附件区未扪及异常。（4）2016-06-07XX人民医院B超提示：左侧附件处囊性包块，考虑畸胎瘤可能。    鉴别诊断：1.卵巢肿瘤：卵巢肿瘤性质需待术中术后病理检查才能明确诊断，浆液性囊腺瘤：多为单侧，球行，大小不等，表面光滑，囊性，壁薄，囊内充满淡黄色清亮液体。支持点，妇检包块，边界清楚，XX人民医院B超亦提示囊性包块。待术后病理检查明确诊断。      2.卵巢巧克力囊肿：卵巢巧克力囊肿属子宫内膜异位症，可累及一侧或双侧，典型症状为继发性痛经、进行性加重。CA125水平可能增高。支持点：左侧包块，不支持点：患者月经正常，无痛经史。B超提示为混合性包块。结论：可排除。      3.卵巢恶性肿瘤：患者无恶病质，无腹水，无淋巴结肿大。待术中所见及术后病检明确。     三、诊疗计划         1、完善相关辅助检查，血尿常规、肿瘤标志物、B超等。    2、及时向上级医师回报病情。    3、向患者及家属交待病情及手术治疗的相关风险。    4. 择期气管插管全麻下行腹腔镜探查术。                                             手术简介：麻醉实施后患者取膀胱截石位于手术台上，常规碘伏消毒腹部、外阴、 阴道，覆盖无菌巾。上Foley尿管，接着行腹腔镜手术。   取脐孔上缘做一1.0cm的切口，Trocar穿刺顺利入腹，置腹腔镜。另取下腹两侧各做一1.0cm、0.5cm切口，Trocar穿刺顺利入腹。探查盆腔所见：子宫大小形态未见明显异常，表面光滑。左侧卵巢增大约10*10cm，表面呈瓷白色，囊肿后壁与盆壁粘连。左侧输卵管伞端与卵巢粘连，部分包裹。右侧附件未见明显异常。   左侧腹再加做一1.0cm切口，Trocar穿刺顺利入腹。用无损伤钳、双极钳、电钩等器械分离左侧囊肿周围处的粘连，充分暴露术野。用无损伤钳钳夹左侧卵巢悬韧带固定卵巢，用单极电钩电切囊肿表面一小口，并钝性撕开，囊肿过大，完全剥离困难，以电钩刺破囊肿，可见黄色脂肪样分泌物及毛发流出，吸引器吸出囊肿内部分组织，钝性完整剥除囊肿壁，取物袋取出囊肿。用吸引器高压冲洗盆腔各处组织至液体清亮。电凝卵巢剥离面出血点，查无出血。   生理盐水冲洗盆腔，仔细检查各创面无渗、出血，吸尽冲洗液，盆腔放置透明质酸钠注射液10ml防粘连，术毕，3号可吸收缝合脐窝及下腹切口，敷料覆盖切口。手术经过顺利，麻醉效果好，术中血压平稳，输液1500ml，术中出血约30ml,尿量300ml,尿色淡黄,术后血压120/80mmHg，患者余无特殊，安返病区。标本检查：术后剖开囊肿可见脂肪组织及毛发等，送病理检查。                                                             记录人：XX     /XX2016-07-19  09:00       XX主治医师查房记录   术后第一天查房，患者无发热，无头晕心慌等不适。肛门未排气。查体：查体：T36.5℃、P 79次/分、R 17次/分、BP 100/60mmHg，心肺听诊无异常，腹软，腹部切口敷料干燥，无渗血，尿管通畅。XXX主治医师查看患者后意见：患者病情稳定，今停I级护理改为II级护理，输液完毕停尿管，继续抗感染、止血对症治疗，给予腹部伤口理疗，注意患者生命体征，腹部切口愈合情况。                                                                              XX2016-07-20  09:00       XX副主任医师查房记录   术后第二天查房，患者无发热，无头晕心慌等不适。肛门已排气。查体：T36.6℃、P 82次/分、R 20次/分、BP 100/70mmHg，心肺听诊无异常，腹软，腹部切口敷料干燥，无渗血，我院肿瘤标志物：甲胎蛋白0.5ng/ml、癌胚抗原定量1.73ng/ml、糖链抗原125 15.8U/ml、糖链抗原15-3 8.9U/ml、糖链抗原19-9 99.71U/ml ，血清人绒毛膜促性腺激素

闲书

明确诊断是结核性腹膜炎。左侧结核性胸膜炎，用抗结核药品后体温降至正常。不属于院内感染。

绣心

闲书 发表于 2016-9-16 11:05
明确诊断是结核性腹膜炎。左侧结核性胸膜炎，用抗结核药品后体温降至正常。不属于院内感染。

医院感染诊断：由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。

清清

本帖最后由 闲书 于 2016-9-16 21:30 编辑

根据所述病史，患者术后高热，而不是结核特征性的低热，且血象及C反应蛋白高，我认为应首先确定病灶是否已经全部清楚干净,如果还存留于宫腔,可能引起炎症,其次考虑有无术后感染的可能性,建议还是从原发病着手；结核性腹膜炎绝大多数继发于其它器官的结核病变，本病的感染途径可由腹腔内结核直接蔓延或血行播散而来。肺部原发综合征引起的血行播散，可在腹膜形成潜在的病灶，在机体抵抗力低下时，可发生结核性腹膜炎。结核性腹膜炎一般没有明确的潜伏期的，因为很多人何时感染的结核杆菌是并不明确的，结核性腹膜炎并不是传染病，规范用药效果明显，可用于我们鉴别诊断。

石桥wshh1975

肺结核的是潜伏期是因人而异的。感染结核菌以后，一般3个月左右就会有结核症状出现。

青杠虎

结核的平均潜伏期是多少呢，根据老师提供的资料不应该属于院内感染

青青的芦荟

肺结核的是潜伏期是因人而异的。感染结核菌以后，一般3个月左右就会有结核症状出现。

绣心

闲书 发表于 2016-9-16 11:05
明确诊断是结核性腹膜炎。左侧结核性胸膜炎，用抗结核药品后体温降至正常。不属于院内感染。

老师我把病程记录贴出来了，您在帮看看，谢谢！

绣心

清清 发表于 2016-9-16 12:15
根据所述病史，患者术后高热，而不是结核特征性的低热，且血象及C反应蛋白高，我认为应首先确定病灶是否已 ...

老师我把病程记录贴出来了，您在帮看看，谢谢！