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如何主动监视及控制新生儿加护病房泛抗药性鲍氏不动杆菌之群聚感染
台湾医院感染管制学会 感染控制杂志编辑部
鲍氏不动杆菌(Acinetobacter baumannii)在医院的环境中相当常见，越来越多的院内感染与它有关。调查显示，鲍氏不动杆菌可透过物品表面或医疗照护者的手被污染，造成院内群聚感染。在polymyxin B针剂引进国内之前，对所有治疗鲍氏不动杆菌或绿脓杆菌之抗生素，如后线cephalosporin、广效penicillin、carbapenem、aminoglycoside、fluoroquinolone及sulbactam都具抗药性的鲍氏不动杆菌，称为泛抗药性鲍氏不动杆菌(pan-drug resistant A. baumannii; PDRAB)，是目前院内感染控制及抗生素管制的重大课题。
为了要探讨新生儿加护病房中一位七天大婴儿得到PDRAB感染的感染源及可能之传播途径，本篇的作者描述在整个群聚事件中，执行主动筛检及有效控制疫情的始末 [1]。该新生儿加护病房有24床，提供该医学中心出生的新生儿，及转院所需的新生儿重症加护医疗照顾。在这名指标个案被发现之前，该加护病房只有在四个月前，曾在一名由外科加护病房转入的新生儿身上，分离出PDRAB。此指标个案乃为35周早产儿，重1,520克，因腹裂畸形(gastroschisis)所以在出生第一天接受手术。指标个案接受使用ampicillin及gentamicin治疗，此外尚由周边静脉导管给予营养，在出生后第五天顺利拔管后，使用非侵入性呼吸辅助器，即持续性经鼻正压呼吸器，不幸第六天发烧，第七天、第九天、及第十一天，三套血液培养皆培养出PDRAB。在第十天拔除了周边静脉导管，第十一天从持续性经鼻正压呼吸器的管路，及肛门拭子皆检出有PDRAB。
虽然只有一个个案，这名指标新生儿引起感染管制人员警觉，因为该新生儿入院不到一周且使用的抗生素类别很单纯，感染PDRAB之风险很低，这强烈暗示着交叉感染。在培养报告证实PDRAB的当天，感染管制人员立即介入处理并展开调查；同时并由感染管制人员针对单位医护人员进行感染控制教育，加强落实医院隔离防护措施，包括正确洗手等标准防护措施、环境清洁，及接触隔离防护措施，照护病童前后100%之落实洗手，及正确使用手套、防护衣之正确使用。对于PDRAB感染及移生之病童采用严密的接触隔离措施且集中在病房的同一区域照顾，并指定固定的护士照顾他们。病房中每日以0.1%漂白水消毒15到30分钟，并用清水擦拭三回。如果PDRAB感染或移生的新生儿出院后，他们使用过的保温箱，及可回收使用之用品皆经过彻底消毒。新住院的新生儿皆收治在确定无污染区域环境中。
感染管制人员并立即针对所有接触过PDRAB感染或移生新生儿的医护人员手部，以及加护病房环境，使用潮湿无菌棉花棒进行采检。并且针对所有加护病房新生儿入住当天及每两周一次，执行痰及肛门拭子之主动筛检监测。总共取得33人次的手部及40个环境筛检检体，结果只有从持续性经鼻正压呼吸器的管路上培养出一株PDRAB，医护人员的手并没有培养出PDRAB。而在指标个案发现后的两个月，主动筛检找到其它八个新生儿，其中有七株经电泳分型法(pulsed-field gel electrophoresis; PF-GE)确定为同一菌株。经由主动筛检前三个新生儿在指标个案发现的四天内即经由主动筛检发现，而其它四位则在两周后发现。八个新生儿中，一位有PDRAB肺炎，治疗后痊愈；另一位新生儿在出生后三天即死于极度早产合并之肺发育不全及脑出血，其死亡与PDRAB无直接关联；其它六位则是肛门移生，临床上没有感染相关的症状，皆健康出院。追踪发现，肛门的PDRAB移生可长达数周到一个月以上，且有三位证实直到出院数周后才未再培养出PDRAB。在上述的感染控制介入下，这次群聚感染没有造成相关的死亡，也没有因此中止加护病房之病童收治。
从2000年起，文献陆续报导新生儿加护病房之多重抗药性鲍氏不动杆菌multidrug-resistant Acinetobacter baumannii; MDRAB)群聚感染[2-5]。多重抗药性鲍氏不动杆菌一般文献上系指对三类以上的抗生素具抗药性之鲍氏不动杆菌。在这些报告显示，若不能在最初经由主动筛检将已被多重抗药性鲍氏不动杆菌移生的无症状新生儿找出来，同时予以适当的院内感染控制，波及的新生儿人数可能达4-47位之多。若加护病房内的感染控制措施无法适时介入时，则减量收治或甚至关闭新生儿加护病房，是在所难免的，届时会让许多需要加护照顾的新生儿有延迟治疗的状况产生，而被传染的新生儿死亡率也相对较成人高，造成难以弥补的遗憾。这些文献都让我们警悌，对于低危险病患发现有PDRAB感染时，要及时进行加护病房之主动筛检及环境监测，锁定移生病患，并积极控制防止传播，以维护病人安全并减少医疗院所有形及无形之损害。
[译者评]相对于成人，新生儿免疫力较差、皮肤的保护较不完备，且一旦得到院内感染，死亡率及后遗症较多，在感染控制执行上，更应该严格要求。该篇文章显示，在主动介入的三个月里，加护病房内的医护人员教育格外重要，洗手率提升到100%。在院感实务上，除仰赖感控护士的监督察核、纠正及再教育外，单位领导者也扮演很重要的角色。即使单位内对洗手最不遵守的医护人员，也都会在凝聚气氛下，接受纠正，实为成功的关键。
加护病房内的病人，高度依赖照护。院内感染也往往透过医疗过程中，经由医护人员未确实洗手，未适当执行防护措施及未落实接触隔离而发生。本调查中发现，从未使用过抗生素的婴儿，病人未有症状，但肛门也被检出PDRAB移生，证实PDRAB的交叉传播并不是少见；而这些婴儿在出院后，PDRAB仍检出达两周以上之久，这也提供我们一个讯息，一旦被PDRAB移生但我们却没有主动筛检找出来，万一病人有其它原因在病房住更久，就有机会导致下一波交叉传播。
加护病房中的指标个案辨识，以实时介入处理并展开调查，往往是控制群聚感染的关键。运用危险因子的有无，敏感地认出指标个案，是执行感控不可或缺的直觉。在加护病房中之多重抗药性鲍氏不动杆菌感染之病患，往往只是冰山的一角，若不进行主动筛检，将延迟或未发现未有症状之移生个案，如此则控制措施往往治标不治本，徒劳无功外，疫情会拖延至三个月以上，甚至多重抗药性鲍氏不动杆菌成为该病房环境中长期之住民，后果不堪设想。本篇提供从事感染控制人员，每日执行工作时可参考的实例。[疾病管制局 詹佩君／台大医院 陈宜君摘评]
参考文献
1.Chan PC, Huang LM, Lin HC, et al:
Control of an outbreak of pandrug resistant
Acinetobacter in a neonatal intensive care unit.
Infect Control Hosp Epidemiol 2007;28:423-9.
2.Mittal N, Nair D, Gupta N, et al: Outbreak of Acinetobacter spp.
septicemia in a neonatal ICU.
Southeast Asian J Trop Med Public Health 2003;34:365-6.
3.Manzar S: Outbreak of multidrug resistant Acinetobacter in the neonatal intensive care unit.
Saudi Med J 2004;25:961-3.
4.Huang YC, Su LH, Wu TL, et al: Outbreak of Acinetobacter baumannii bacteremia in
a neonatal intensive care unit:
clinical implications and genotyping analysis.
Pediatr Infect Dis J 2002;21:1105-9.
5.von Dolinger de Brito D, Oliveira EJ, Abdallah VO, et al:
An outbreak of Acinetobacter baumannii septicemia in a neonatal intensive care unit of a
university hospital in Brazil. Braz J Infect Dis 2005;9:301-9.
如何主动监视及控制新生儿加护病房泛抗药性鲍氏不动杆菌之群聚感染.doc
2008-6-10 12:51 上传
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发表于 2008-6-10 12:51:00
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