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- 近日，医院心导管室和介入室感染管理目前尚缺乏较为有效的方法，目前普遍的做法是偏向于手术室的管理，但从实际层面上，从科室的医务人员到监管部门都未严格按照相关措施执行，而且目前国内也尚缺乏一套详细的感染管理指南。2005年美国的SCAI协会在原有版本基础上重新组织专家进行了修订，并参考美国CDC关于导管感染防控等相关指南，修订完成了最新一版指南。
[/*] - 有幸看到长海医院的老师很有心的将大部分内容作了翻译，希望给心导管室医务人员和感控人员提供些技术支持。
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[/*]- 附上中英文指南，供参考。
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[/*]- D.B.L.
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[/*]- 2017.3.15
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[/*]- 修订版在原版基础上综合近几年相关研究、2003年美国心脏协会关于非瓣膜性心血管移植器械相关性感染报告、2002年CDC制定的血管内导管相关性感染指南等，其主要包括病人准备与防护、医护人员要求及导管室环境要求三个部分。
[/*] - 1、病人准备与防护
[/*] - 1.1 备皮
[/*] - 接受心导管术的患者应尽量避免备皮，若因毛发在切口点或周围需备皮时，建议在手术当天使用电动备皮刀或脱毛膏备皮。另外，因真皮磨损易导致局部感染，应避免在手术当天之前备皮。
[/*] - 1.2 皮肤清洁
[/*] - 需切开或置管的切口周围皮肤要彻底清洁。选用2％氯己定，碘酊（碘伏）或70％酒精等广谱抗菌剂清洁皮肤，其中氯己定不仅对皮肤表面菌群具有较强的杀菌作用，且杀菌作用持续时间较长。另外器械植入部位消毒待干至少2分钟。
[/*] - 1.3 手术铺单
[/*] - 心导管术中使用无孔外科手术单覆盖手术周围区域。无菌铺单需把患者以及导管或导丝可能接触部分全部覆盖，在导管插入过程中保持最大范围的无菌区。手术过程中严格遵守无菌操作，对可能接触手术切口周围皮肤或无菌铺单的粘合剂应与非无菌区分开，靠近穿刺点的设备如脚踏开关等，应将其覆盖以防血液污染。
[/*] - 1.4 抗生素应用
[/*] - 不推荐在心导管术前常规预防性应用抗生素。免疫力低下及手术过程中可能引起伤口感染的患者，需考虑事先应用抗生素预防感染。头孢菌素如头孢唑啉为常用药物，推荐术前30-60分钟内给予，以保证其在手术过程中发挥作用。若选择氟喹诺酮类药物或万古霉素，推荐术前120分钟内给药。细菌感染的患者术后伤口感染风险高，应在术前治疗好其他部位的细菌感染。我国陆海涛等【3】在对2508例术前常规应用抗生素患者和1038例不应用抗生素患者术后感染率的回顾性调查研究中发现，抗生素应用与感染的发生无相关性，且择期介入手术术后感染率较低，这也证实了指南的观点。
[/*] - 1.5 导管技术
[/*] - 介入操作时间过长和无菌操作失误是导致术后感染的重要原因，尤其要注意有无局部血肿，其可能引发感染。发热是择期心导管术相对禁忌证，急诊心导管术的发热患者，需根据患者情况权衡利弊。另外，穿刺部位的选择对短时间内再次行经皮穿刺术的患者十分重要，如PCI 6小时后行诊断性插管应选对侧股动脉。
[/*] - 1.6 动脉鞘拔除与血管闭合器
[/*] - 导管留置时间是引发感染最重要的原因，介入术后应即刻拔除动脉鞘。对于介入术后留置动脉鞘的，应根据临床情况尽快拔除。血管闭合器主要用于股动脉穿刺止血，最主要的副作用是感染或动脉炎，因此对应用血管闭合器的患者应给与特殊预防措施。对于糖尿病患者建议术前应用能控制皮肤正常菌群的抗生素；人造血管进行动脉穿刺后,如可能引起感染或动脉鞘已留置一段时间，禁止使用血管闭合器；若在留置血管闭合器前已出现血肿，则可能会增加感染的发生率。切口缝合时应切除闭合器，末端全部置于皮肤内，外用三联抗生素涂于穿刺部位。另外，由闭合器引起的假性动脉瘤应被认为是感染的早期征兆。
[/*] - 1.7 伤口包扎
[/*] - 推荐应用无菌纱布或无菌透明的半渗透敷料覆盖穿刺点，避免使用防渗漏的塑料敷料，其相较于传统辅料会使感染的发生率增加2-4倍。对于出汗、穿刺点出血或有渗液的患者，无菌纱布优于无菌透明的半渗透敷料。外用抗生素软膏/霜会引发真菌感染并增加菌群的耐药性，应禁止使用。
[/*] - 2、医护人员要求
[/*] - 2.1 刷手
[/*] - 医务人员手上各种细菌的数量往往比其他人群多，手污染相当严重【4】。因此，洗手是防止院内感染最重要的方法。术前手术人员需用无菌外科手术刷刷手2-3分钟，刷手常用的消毒剂主要有传统含杀菌剂的肥皂和无水酒精啫喱，并且推荐每天只刷手一次。
[/*] - 2.2 手套
[/*] - 手套作为一种无菌方式，在手术过程中，若手套破损或血液污染手套内部，应立即更换。指南中评估心导管术中医生手套损坏的相关研究：25双未使用的手套没有检测到破损点，200双已使用的手套中19％有破损，其中81％的破损点位于拇指食指部位。因此手有创伤的手术人员需要带双层手套。另外戴手套前，皮肤须彻底待干，时间约15-20秒。
[/*] - 2.3 工作服
[/*] - 工作服不仅可以保护患者减少感染机会，同时可保护工作人员避免被患者血液、体液等污染。心导管室工作人员应穿洗手衣或干净的工作服，不能穿便服，参观人员应穿手术衣或其他制服，并与手术台保持一定距离以防污染患者或设备。但指南中对洗手衣如何洗涤还未有明确规定。
[/*] - 2.4 鞋套
[/*] - 指南指出，为防止污染其他区域医疗设施，“职业安全与健康管理局（OSHA）”要求工作人员穿鞋套，鞋套可保护工作人员，阻止污染液附着在鞋子上四处扩散。
[/*] - 2.5 帽子、口罩和眼罩
[/*] - 手术人员个人防护措施包括佩戴口罩、眼罩、手套和无孔工作服等，特别是接受原发性瓣膜病腔内修复术、股动脉穿刺术、长时间导管术、术后长时间动脉鞘留置、主动脉内球囊反博、经皮瓣膜置换手术、植入式装置如支架、房室间隔封堵器等手术，感染与严重并发症几率增加的患者。同时指南指出，技术员、护士及其他人员协助手术时也应穿手术衣、帽子、口罩和手套、佩戴防飞溅的眼镜，而被血液、体液污染的铺单、手术衣、手套等均应放入标有医用垃圾的特殊容器内。
[/*] - 2.6 高危病人
[/*] - 对于心导管术前未常规进行血液携带病毒筛查的患者，应认为病人可能携带病毒，操作人员应戴双层手套以防血源性病原体感染。Gerberding等研究发现戴双层手套内层穿孔率下降60％。将病人液体排入诸如清空的注射器或冲洗导管中，可能会增加液体意外泄漏或溅出的风险。医护人员可借助歧管通过单向阀的端口将废液导入处置袋中，构成闭路系统。
[/*] - 2.7 皮肤刺伤或割伤及接种
[/*] - 心导管术中应将使用过的刀片、针头等弃入锐器盒内，避免被利器刺伤。任何人员一旦被刺伤或割伤，应立即向主管报告，并根据科室处理流程进行处理。指南推荐的处理方案：医生评估；病人与被刺伤工作人员HIV、乙肝、丙肝检查；定期的HIV、肝炎检查；若上次接种破伤风疫苗超过10年，应重新接种；同时应参照疾病控制中心颁布的职业性暴露管理指南（表一）。并且指南强烈建议心导管室工作人员接种乙肝疫苗。
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[/*]- 3、导管室环境要求
[/*] - 3.1 清洁与通风
[/*] - 导管室每日应彻底消毒1次，地板应湿擦。每台手术后如有血液、体液滴落应一一擦拭，并应清倒垃圾。通风管道每月至少清洗1次，通风系统应至少做到每小时15次换气，其中至少3次为新鲜空气。
[/*] - 3.2 环境维护
[/*] - 除必要的仪器、人员和患者通行，导管室门应保持关闭；介入治疗手术开始后，应尽量减少人员进出。
[/*] - 3.3 固定和一次性物品
[/*] - 指南指出，所有一次性耗材必须确保无菌，重复使用的设备须通过标准仪器确保无菌，并且这些设备仅局限美国联邦批准的范围。 [/*]
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发表于 2017-3-15 14:48:00
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