感控笔记丨刘运喜：临床微生物标本送检MDT，推动抗菌药物合理应用

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讲者｜刘运喜

整理｜陈小小
审稿｜张静
团队｜SIFIC感控笔记团队


临床送检微生物标本的目的是为临床诊断和治疗疾病提供依据，其结果直接关系到患者诊断和治疗的准确性，而标本的采集和运送直接关系到检验结果的正误，因此在标本采集、送检、保存等各个环节都要规范操作、严格控制，这是确保检验结果准确可靠的前提，也是正确指导临床合理使用抗菌药物的有力保障。那么，在医院内，如何做到把医务部门、医院感染管理部门、临床科室、检验科室、后勤保障部门等给关联起来，持续改进标本送检质量呢？在去年（2016年）的全国感控年会上，解放军总医院的刘运喜教授给大家带来了锦囊妙计。




采集标本环节应注意的问题

一、 采集标本要选择最佳时间

• 临床检验血液标本原则上晨起空腹时采集，其结果准确可靠，因它避免了摄入成分和生理活动对检测指标的影响。比如需做血脂检查，在化验前24h要禁高脂饮食。
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         ★若要做大便隐血试验，则要在收集标本前3天禁动物性饮食。

• 特定时间采血因人体生物节律昼夜的周期变化，所以24h内不同时间所采集的标本其检测结果是不同的,如糖、激素及药物疗效监测等。
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          ★尿常规采集晨尿，由于肾脏浓缩功能，易发现病理成分。

• 急诊检验采血不受时间的限制，但在检验单上应注明采血时间和急诊字样，以便临床医生根据其特殊性综合分析检验报告。
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• 受饮食影响较少的检验项目，如某些抗原、抗体的检测，某些酶类、尿素、肌酐、胆固醇测定等，也不受时间限制。 
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• 细菌培养应尽量争取在抗菌药物使用前采集标本；
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• 临床上疑为败血症、脓毒血症或其他血液感染的患者，需做血液细菌培养，采血宜在患者发冷、发热期间，越早越好，最好在抗菌治疗前，以正在发冷、发热时或发冷、发热前半小时为宜。
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二、采集标本要选择最具代表性的

• 由于患者标本采集不当，常导致阳性率降低，因此标本的采集应具有代表性
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      ★ 比如大便标本应采取新鲜标本，且选取异常成分的粪便，如含有 黏液、脓、血等病变成分的标本取3-5g送检；应避免混有尿液、消毒剂及污水等杂物。
      ★ 如痰液也要求新鲜，一般检查以清晨第1口痰作标本最适宜，做细胞学检查则以上午9：00-10：00留痰为好。

• 血标本采集时患者应采取坐位或仰卧位，还应防止压脉带时间过长等。
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• 不可利用输液、输血通道采集血液标本。
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• 除急诊抢救外应尽量避免在输液、输血的同时采集标本；如确需抽血要在另一侧肢体抽取。
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• 一般要求在输液、输血前或后1小时采集血液标本。
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三、采集标本要满足检验目的要求

• 正确应用抗凝剂、防腐剂：临床上很多检验项目涉及到抗凝剂、防腐剂的应用，如血沉检查，但由于抗凝剂比例不当造成血沉减慢的现象也常发生。
  
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• 重视容器清洁度或无菌程度：如24小时或12小时尿中某成分分析需加防腐剂，而细菌培养的容器绝对不能有防腐剂；微量元素测定对容器洁净度的要求远远高于其他检测。因此标本容器必须干燥、清洁、无污染物、无渗漏。
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• 防溶血、防血脂、防污染：溶血标本引起的血细胞计数、血细胞比容、电解质离子及一些酶类、尿素、肌酐、尿酸、血糖等项目的变化临床上经常碰到。脂血标本、被污染标本引起对实验吸光度的干扰，这些都应引起重视
  
  
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四、采集标本要重视唯一性标志

• 标本采集容器标签上应注明送检科别，床号，患者姓名，与检验单上应相对应，防止张冠李戴。
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• 检验单上病案号，项目也应明确。
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标本运送环节应注意的问题

• 首先标本要专人输送，除门诊患者自行采集的某些标本允许患者自行送外，其他情况原则上一律专人运送。
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• 其次送检标本保证安全，防止过度震荡，防止容器破损，防止污染，水分蒸发等。
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• 保证运送及时性，标本采集后立即送检，标本在室温放置时间直接影响检测结果的真实性。   
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微生物标本送检MDT

一、建立微生物标本送检多学科合作（MDT）机制

• 有多部门共同参与的管理合作机制。
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• 由医务管理部门组织，感染管理部门、检验科（微生物实验室）、药学部门、临床重点科室（如感染性疾病科、重症监护室、呼吸科、神经内科、血液科等）、信息科、临床标本运送单位等相关科室共同参与，分工明确，职责清楚。
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• 定期召开联席会议，至少每半年召开一次会议，通报监测情况，分析问题，对工作中存在的问题与缺陷提出改进措施；同时，征求意见和建议，共同改进标本送检工作质量；做好会议记录。
  
  
  
  
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二、制定并发布规范
感染管理部门牵头制订临床微生物标本送检管理规定和操作规程，经上述相关单位联席会议决议通过后，下发全院执行。该规定主要内容包括：




注意：生物安全问题！


三、监测、反馈及督导干预








四、培训

• 对象：临床科室、标本运送单位、检验科（微生物实验室）、药学部门、医院感染管理科相关工作人员
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• 内容：《临床微生物标本送检管理规定》和《微生物标本采集和运送操作规程》等。
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• 方法：
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• 纳入抗菌药物合理使用相关培训中，必要时进行专项培训。
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• 或通过现场专家讲课、网络系统学习等方式进行培训。
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• 培训后考试。
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• 完整地记录培训过程，包括培训计划、方案、课件、签到表、试卷、考试成绩单等。
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感   悟

微生物标本的规范采集与运送，对抗菌药物的合理使用具有重要价值。然国内形势却不容乐观，首先国内微生物送检标本中痰标本比例远高于血标本，跟国外差距十分巨大。美国格蕾笛纪念医院，痰培养/血培养比例早在2008年就已经降至0.083:1。虽然，专业人士一直在呼吁，但收效甚微，同时在标本采集与运送中也暴露出很多问题，必须引起重视。刘运喜教授分享的微生物标本送检多学科合作管理经验，值得我们借鉴。                 
图文编辑：杨亚红