宁永忠：SSC用户指南

dearhang

SIFIC通知重磅消息！2017全国感控与耐药感染大会上各位专家学者的精彩课件正式向大众公开啦。快快下载SIFIC2017会议APP，进入SIFIC学院专栏再次温习各位大咖的精彩课件吧！（已经下载过APP的，可直接进入APP浏览哦）
APP的下载地址戳→SIFIC2017 会议APP提供下载啦！


文/宁永忠（北京市垂杨柳医院）



SSC指南除了正文、配套集束化措施外，在CCM（Critical Care Medicine）/ICM（Intensive Care Medicine）两个杂志上，随后发布了2016 SSC指南用户指南（A Users' Guide to the 2016 Surviving Sepsis Guidelines）。
文章不大，内容简练。除了致谢、引文外，具体包括4方面内容：
1.  指南层次LAYERS OF THE GUIDELINES
2.  作为资源的指南GUIDELINES AS A RESOURCE
3.  推荐的价值VALUES OF THE RECOMMENDATIONS
4.  推荐的应用APPLICATION OF RECOMMENATIONS


一、指南层次

这个角度作者给出了一个漂亮的洋葱剖面图。



首先，我们得承认，老外很不文艺范。这个图，说成莲花，岂不是更加美丽动人、寓意丰满！


然后，这个图很形象地展示了指南的层次。

• 最外层是推荐。对应着原文的执行总结。这些推荐可以床旁实用，辅助医学决策！
  [/*]
• 中间一层是理由。用户指南说，理由可以提供3方面价值：推荐的逻辑性；推荐的牢固性；培训时的理由依据。
  [/*]
• 核心一层是证据表格。就是各种临床证据的汇总、评价、分级。
  [/*]

此外，我们不得不认识到中外思维的差异性。
执行总结是SSC指南的最关键。按我们的思维应该放在核心一层才是。老外却恰恰相反。而老外将证据表格置于核心，充分体现了其重视证据、强调客观的判断倾向。这，就不仅仅是通常的逻辑思维差异了——这更是医学逻辑与科学价值观的体现。


二、作为资源的指南

这一部分作者着墨最多——有宏观、有精细，不同于严谨的科研综述，更像是作者的抒情！


首先作者强调了指南是自信的来源，未来研究的启迪；


然后，作者认为从诊断、到液体复苏、抗生素应用、感染灶控制等等这样一个处置流程，指南给我们讲了一个故事！这里作者没有展开，笔者理解这里是给读者一个故事框架——我们的整体性思考有所依据，也是给了我们故事的内容——我们的细节性判断更有把握。


之后作者强调了2方面信息，一个具体，一个笼统：


1. 抗生素使用的黄金1小时。我们知道，这个规律在国际上有很多支持的证据，也有少量不支持的结果，逻辑上肯定是越早越好。作者强调，这是诊治方面一个高远的目标（lofty goal of care），是一个理想，并不是一个标准（not yet standard care）。指南专家组认为，这是一个有雄心抱负的推荐（aspirational recommendation）。


2. 医生对指南会有担心，担心指南和推荐会导致他们陷入医学的陈旧套路（“cookie cutter” medicine），或陷入弱化医学艺术（the “art” of medicine）的反射性行为。而SSC指南会将医生从担心中拉回来，SSC指南推荐针对的是典型（typical）的脓毒症患者，是对我们日常个体化医疗的一个受欢迎的补充。患者将继续受益于医学艺术。按：这一段有些缥缈。笔者理解，作者想强调不要僵化，实际应用要动态灵活，要实现个体化诊疗。


后面作者给出了2个举例，分别针对液体复苏和升压药——我们知道，这是休克抢救的急所。作者用2个流程图来表达其观点，进一步佐证医学艺术的动态灵活、丰富圆融。流程图对应的解释性文字中，作者强调，液体复苏有个人观点在内；而升压目标针对的是典型患者，有些患者能够，甚至是应该更高一些，包括慢性的控制不佳的高血压、腹腔内区室（compartment）综合征、中心静脉压（CVP）高伴肾脏灌注急性下降。


成人脓毒症休克的液体复苏


缩写：ALI急性肺损伤、CHF充血性心衰、CMS美国医学保健和医学辅助服务中心、CVP中心静脉压、ESRD终末期肾病、kg千克、ml毫升、ScvO2上腔静脉氧饱和度（Superior vena cava oxygen saturation）。

按，ScvO2在JAMA文章中解释为central venous oxygen saturation（JAMA. 2015 August 18; 314(7): 708-717.），SSC集束化措施中也是这样。
按：Consideration post 30ml/kg crystalloid infusion，笔者不明确post翻译是否到位。




成人脓毒症休克患者血管升压药使用
（附类固醇激素使用指南）


按：注意事项第一条Consider dopamine as niche vasopressor in the presence of sinus bradycardia. 笔者不知道niche如何翻译到位。译作保留性？


三、推荐的价值

这一部分主要解释强推荐、弱推荐、最佳实践声明（best practice statement，BPS）的意义。

• 强推荐：应该纳入脓毒症患者的通常处置。
  [/*]
• 弱推荐：可能有例外、有不适用的患者。
  [/*]
• BPS：是强推荐，可能永远没有证据，基于一些常识、通常观念制定。一般风险很低。
  [/*]

四、推荐的应用

作者提到，所有指南都会引发问题；指南是针对很多用户群体的多方面推荐。针对具体患者，要灵活适用。作者给出了2个例子，大家感兴趣可以一览。



Ok，也许和我们通常的产品说明书、用户指南（Users' Guide）不一样——这篇文章给出了对SSC4指南的一些解释，也有很多未尽事宜需要进一步研究与思考。


建议阅读原文。


图文编辑：朱迪
审稿：高晓东 马嘉睿