感控前沿丨控制金黄色葡萄球菌流行，标准预防真的有效吗

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检索丨刘聚源
翻译丨史庆丰
审核丨刘聚源 石尚世 王广芬


【编者按】
来自《柳叶刀▪感染性疾病》最新的研究显示，ICU病人感染金葡菌的主要来源是病人输入以及医务人员，与以往观点不同的是，来源于病人之间，以及病人从环境中获得感染的概率可能非常低。这一研究为我们重新认识金黄色葡萄球菌的流行特征提供了新的视野。


基于全基因组研究的队列研究分析金黄色葡萄球菌在医务人员，环境，患者间的传播



背景


金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）是人类皮肤常见的定植菌之一，也是引起医院相关感染的重要致病菌。当发生金葡菌医院感染暴发的时候，医务人员通常牵涉其中。但是，在日常情况下（非暴发），对医务人员常规进行金葡菌筛查又受到质疑。为了研究在重症监护病房（ICU）和特别加护病房（high dependency unit,HDU）中，采取标准预防措施的情况下，金葡菌在医务人员或环境与患者之间的传播频率，开展了此项研究。


方法


本研究选取2011年10月31日至2012年12月23日英国布莱顿皇家苏塞克斯郡医院为研究对象，对研究期间内的医务人员每4周进行鼻拭子采样并进行问卷调查，对医务人员高频接触的物体表面、环境空气每月采样一次，对新入住ICU和HDU的患者每周进行鼻拭采样或收集临床标本，直至患者出院。所有的金葡菌阳性样本进行甲氧西林药敏试验，并通过全基因组测序分析来判别各样本之间的基因相关性。若单核苷酸变异（SNV）小于40则样本定义为同一亚型并提示为近期传播，通过对同一来源不同时间、相同时间不同来源的标本进行SNV分析来推断可能的传播方式。


结果


198名医务人员参与本次研究，73人（37%）初始鼻拭子筛查阳性，但只有8人（4%）为MRSA。研究期间115人（58%）至少有一次鼻拭子阳性，护士、医生和物理治疗师三组之间金葡菌携带率没有差别（P =0.5）（表1），携带率中位数为36.9%（IQR 35.7-37.3）。SNV结果显示54人分离的69株金葡菌属于传播获得，其中40株培养结果从阴到阳，29株亚型发生变化。


2153份环境样本共分离178株金葡菌（不同区域分离率为8%～50%），MRSA所占比例为12.9%。但全基因组测序结果显示60%（107/178）的金葡菌为同一亚型，剩下40%金葡菌SNV≥100，并以＞1000最常见（图1）。


1854名ICU患者中，409人（22%）初始携带金葡菌，但MRSA比例仅为2%，随后有92人分离的97株金葡菌属于传播获得。但只有56人（14%）分离的菌株SNV＜40，提示为近期传播（图1）。


整个研究所有金葡菌亚型可分为605种（图2），平均每4周产生38个新亚型（IQR 38-42），SNV中位数为273（IQR 162-399），提示金葡菌主要来自患者输入。在所有97株获得性金葡菌中，只有25例属于传播，传播概率较低。并且7例来源于医务人员，2例来源于环境，剩余16例来源于其他患者。


结论


金葡菌在ICU和HDU的连续性输入（并非传播）是造成其流行的主要原因，医务人员携带的金葡菌也会传播给病人，应增加标准预防以外的额外措施来减少感染的暴发。


说明：HDU（high dependency unit），有译成加护病房、高依赖病房、特别加护病房等。ICU和HDU这两类病房都是用来针对重症患者的，其区别在于前者需要随时实施抢救，患者生命体征尚不稳定，简单的康复都不能持续进行。而后者只在应急状态实施抢救，所以配置上与ICU相同，增加了很多床旁康复的设备和设施，患者生命体征趋于平稳，但仍处在重症高度依赖阶段，可以开始一定程度的康复，暂时还不能住进普通病房。HDU是针对于重症患者的早期康复和加强护理单元,是近年来国内外重症康复医学的新方向，是从ICU到普通病房的过渡，为很多曾经无法接受康复治疗的ICU重症患者，提供更好的早期康复治疗。


表1  ICU和HDU医务人员和入院病人金黄色葡萄球菌分离情况



数值以n（%）表示  *：1854人至少分离一次  #：测序标本均来自传播获得性菌株





图 1 医务人员、环境、患者分离获得的金葡菌SNV分布






图2   金葡菌亚型分布的韦恩图式

医务人员

　环境

　患者


参考文献：
Price J R, Cole K, Bexley A, et al. Transmission of Staphylococcus aureus, between health-care workers, the environment, and patients in an intensive care unit: a longitudinal cohort study based on whole-genome sequencing[J]. Lancet Infectious Diseases, 2016.

图文编辑丨那颜
审核丨陈文森 卢先雷