非结核分枝杆菌诊断与治疗专家共识

dearhang

　　非结核分枝杆菌(nontuberculous mycobacteria, NTM)是分枝杆菌属内除MTB复合群和麻风分枝杆菌以外的其他分枝杆菌。迄今为止，共发现154种NTM(www.bacterio.cict.fr/m/mycobacterium.html)和13个亚种，大部分为腐物寄生菌，仅少部分对人体致病。NTM可以侵犯人体肺脏、淋巴结、骨髂、关节、皮肤和软组织等组织器官，并可引起全身播散性疾病。近年来，NTM病呈快速增多趋势，并已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题。为应对NTM病日趋增多的形势，提高对NTM病的诊断与防治水平，减少NTM对人类生命健康的威胁，经过广泛征求国内有关NTM病流行病学、基础、临床和预防方面的专家与学者的意见并反复讨论，在我国2000年“NTM病诊断与处理指南”和美国2007年“NTM病诊断、治疗与预防的指南”基础上，参考国内外近年来NTM病研究成果与诊治经验，最终形成“非结核分枝杆菌诊断与治疗专家共识”。


治疗, 专家, 预防, 流行病学, 软组织


上一篇:非达霉素万古霉素抗难辨梭菌等效下一篇:纹身引起的感染与预混的墨汁有关（非结合性分支杆菌引起的皮肤感染）





[h2]评分[/h2]





参与人数 1威望 +3

收起
理由





茶韵幽香
+ 3
谢谢分享！




查看全部评分

鬼才

本帖最后由 鬼才 于 2012-8-22 10:52 编辑

一、NTM定义
NTM：指除MTB复合群和麻风分枝杆菌以外的一大类分枝杆菌总称。
NTM感染：感染了NTM，但未发病。
NTM病：感染了NTM，并引起相关组织、脏器的病变。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

鬼才

本帖最后由 鬼才 于 2012-8-22 16:59 编辑

　　二、NTM分类学
　　伯杰系统细菌学手册根据NTM的生长速度将其分为快速生长型和缓慢生长型。Runyon分类法根据该菌群在试管内的生长温度、生长速度、菌落形态及色素产生与光反应的关系等，将其分为4组。I 组：为光产色菌，在固体培养基上菌落不见光时为淡黄色，光照后变为黄色或橙色。以堪萨斯分枝杆菌(Mycobacterium kansasii)、海分枝杆菌(Mycobacterium marinum)、猿分枝杆菌(Mycobacterium simiae)为主。II 组：为暗产色菌，在无光时菌落为黄色或红色。以瘰疬分枝杆菌(Mycobacterium scrofulaceum)、戈登分枝杆菌(Mycobacterium gordonae)和苏尔加分枝杆菌(Mycobacterium szulgai)为主。III 组：为不产色菌，无论光照与否，菌落均不产生色素，也可呈灰白色或淡黄色。有鸟-胞内分枝杆菌复合菌组(Mycobacterium avinm-intracellulare complex, MAC)、嗜血分枝杆菌(Mycobacterium haemophilum)、溃疡分枝杆菌(Mycobacterium ulcerans)、蟾分枝杆菌(Mycobacterium xenopi)、玛尔摩分枝杆菌(mycobacterium malmoense)、土分枝杆菌(Mycobacterium terra)和胃分枝杆菌(Mycobacterium gastri)等。IV组：为快速生长分枝杆菌，3～5d内有肉眼可见的菌落，多数在1周内即生长旺盛。主要有偶发分枝杆菌(Mycobacterium fortuitum)、脓肿分枝杆菌(Mycobacterium abscessus)、龟分枝杆菌(Mycobacterium chelonae)、耻垢分枝杆菌(Mycobacterium smegmatis)和母牛分枝杆菌(Mycobacterium vaccae)等。
       传统的根据生化和鉴别培养基进行菌种鉴定的方法不但耗时，而且不能完全将许多NTM菌种鉴定出来。随着分子生物学的发展，人们发现NTM的16S rRNA高度保守，如有1%以上的差异即定义为新的NTM菌种。因此，NTM种类还将增加。目前已报道的可引起肺部疾病的缓慢生长和快速生长NTM种类见表1。
表1  可引起肺部疾病缓慢生长和快速生长非结核分枝杆菌种类缓慢生长分枝杆菌快速生长分枝杆菌细菌学名中文译名细菌学名中文译名M. arupense M. abcessus脓肿分枝杆菌M. asiaticum亚洲分枝杆菌M. alvei河床分枝杆菌M. avium鸟分枝杆菌M. boenickei M. branderi布分枝杆菌M. bollettii M. celatum隐藏分枝杆菌M. brumae雾分枝杆菌M. chimaera M. chelonea龟分枝杆菌M. florentinum M. confluentis汇合分枝杆菌M. gordonae戈登分枝杆菌M. elephantis M. heckeshornense M. fortuitum偶发分枝杆菌M. interjectum插入分枝杆菌M. goodii戈地分枝杆菌M. intermedium中间分枝杆菌M. holsaticum M. intracellulare胞内分枝杆菌M. mageritense M. kansasii堪萨斯分枝杆菌M. massiliense M. kubicae M. mucogenicum黏液分枝杆菌M. lentiflavum缓黄分枝杆菌M. peregrinum外来分枝杆菌M. malmoense玛尔摩分枝杆菌M. phocaicum M. palustre M. septicum脓毒性分枝杆菌M. saskatchewanse M. thermoresistible耐热分枝杆菌M. scrofulaceum瘰疬分枝杆菌  M. shimodei   M.simiae猿分枝杆菌  M. szulgai苏尔加分枝杆菌  M. triplex三重分枝杆菌  M. xenopi蟾分枝杆菌   

鬼才

本帖最后由 鬼才 于 2012-8-22 20:13 编辑

　　三、NTM流行病学
　　NTM广泛存在于水、土壤和灰尘等自然环境中，某些NTM（如MAC、蟾蜍分枝杆菌、偶发分枝杆菌和龟分枝杆菌）对消毒剂及重金属耐受，使其生存于饮水系统中，其中大部分为腐物寄生菌。在供热、供水管道中可分离到嗜热的蟾蜍分枝杆菌、耐热分枝杆菌和缓黄分枝杆菌等。NTM病以潮热地带为多见，人和某些动物均可感染。目前尚未发现动物传染人以及人与人之间传播的证据。现在普遍认为，人可从环境中感染NTM而致病，水和土壤是重要的传播途径。
　　NTM病的流行病学研究较为困难，在大多数国家不强制报告NTM病，因此难以掌握某个国家或地区的确切资料和数据。鉴别NTM感染和疾病也较为困难，这导致不同研究中的NTM感染率和患病率不尽相同。从现有资料分析，NTM的发病率和患病率在一些国家和地区呈增加趋势，甚至可能超过结核病的发病率和患病率。加拿大安大略省NTM患病率从1997年的9.1/10万增至2003年的14/10万，远远超过该地区的结核病的发病率和患病率。美国11个州的国立医院1998－2005年住院NTM病患者中，NTM肺病患者随年龄增长而显著增多；佛罗里达州的男女性患病率（分别为每年3.2%和6.5%）均明显增加；纽约女性的患病率（每年4.6%）也显著增加。我国台湾地区NTM病的发病率从2000年的2.7/10万增至2008年的10.2/10万，NTM病占所有分枝杆菌的比率从2000年的32.3%升至2008年的49.8%，而结核病的比率从2000年的67.7%降至2008年的50.2%；在致病的NTM中MAC菌株居首位（占30.0%），其次为脓肿分枝杆菌（占17.5%）和偶发分枝杆菌（占13.0%）。荟萃分析结果表明，东亚地区以MAC肺病最常见（占67%），其次为快速分枝杆菌（占16%），然而，我国以龟分枝杆菌、戈尔登分枝杆菌和脓肿分枝杆菌病较为常见。丹麦1997-2008年NTM病的平均年发病率为1.08/10万，发病率从1997(1.66/10万)到2002年(0.37/10万)呈下降趋势，但2003年(0.58/10万)至2008年(1.5/10万)又呈上升趋势。2005-2006年，美国俄勒冈州从933例疑似NTM患者中鉴定出1种或多种NTM菌株，其中527例符合NTM病的定义，因此确定NTM病年患病率为7.2/10万，以NTM肺病占多数(5.6/10万)，其次为皮肤和软组织NTM病(0.9/10万)；在NTM肺病中以MAC病最常见(4.7/10 万)，女性患病率(6.4/10万)显著高于男性(4.7/10万)，50岁以上的人患病率最高(15.5/10万)；而该地区2005和2006年肺结核患病率仅为2.8/10万和2.2/10万。澳大利亚昆士兰的研究结果显示，1999年NTM病的患病率为14.8/10万，2005年为15.8/10万，其中胞内分枝杆菌和鸟分枝杆菌患病率从1999年的2.2/10万和1/10万增至2005年的5.3/10万和1.55/10万。NTM病患病率增加的原因不明，可能与实验室技术与方法的改进、对NTM病的认识提高、人口老龄化、免疫抑制人群增多及环境暴露的增加有一定关联。目前尚未见我国大样本量的NTM病流行病学调查资料，但我国历次结核病流行病学调查资料显示，NTM分离率从1990年的4.9%升至2000年的11.1%，2010年为22.9%，这基本反映出我国NTM病呈明显上升的态势。

鬼才

本帖最后由 鬼才 于 2012-8-22 20:47 编辑

　　四、NTM病发病机制
　　NTM通过呼吸道、胃肠道和皮肤等途径侵入人体后，其致病过程与结核病相仿。开始，中性粒细胞捕捉并杀灭大部分NTM，残余的NTM被巨噬细胞吞噬并在巨噬细胞内生长繁殖，在溶酶体酶的作用下部分NTM被溶解，其抗原产物及其菌体成分被运送至局部的淋巴结，在此通过一系列途径激活多种效应细胞，释放多种细胞因子，从而产生CD4+T细胞等介导的免疫反应和迟发型变态反应。CD4+T细胞主要分泌γ-干扰素和IL-12等，激活中性粒细胞和巨噬细胞杀灭NTM。文献报道，人免疫缺陷病毒(HIV)感染者CD4+T细胞降至50×10-6/L以下时可发展为播散性NTM病，而无HIV感染者发生播散性NTM病与γ-干扰素和IL-12合成与反应通路中某些基因突变有关。不少前炎症细胞因子，如肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)也参与NTM感染的免疫发病过程，TNF-α可激活其他细胞因子如IL-18、IL-1β，从而吸引炎症细胞聚集在病变局部；TNF-α还可上调黏附分子表达，增加同型和异型细胞间的黏附作用；促进巨噬细胞活化，增强其吞噬作用；参与肉芽肿形成，从而在NTM感染中起保护作用；然而，TNF-α也可导致组织坏死、空洞形成。TNF-α拮抗剂英夫利昔和可溶性受体依那西普有可能使NTM感染发展为活动性NTM病。
      NTM肺病常发生于结构性肺部疾病的基础上，如COPD、支气管扩张症、囊性纤维化、尘肺病、肺结核病和肺泡蛋白沉着症等，囊性纤维化基因型及α-抗胰蛋白表型异常均可对NTM病易感；具有某些表型特征，如绝经期、脊柱侧弯、漏斗胸、二尖瓣脱垂和关节伸展过度的人也可对NTM易感，但其机制尚未明了。

鬼才

本帖最后由 鬼才 于 2012-8-22 21:25 编辑

　　五、病理变化
       NTM与MTB的菌体成分和抗原有其共同性，但NTM的毒力较MTB弱。NTM病的病理所见与结核病很难鉴别，区别在于NTM病的干酪样坏死较少，机体组织反应较弱。
       NTM肺病的病理组织所见有以淋巴组织、巨噬细胞浸润和干酪样坏死为主的渗出性反应，有类上皮细胞、郞汉斯巨细胞肉芽肿形成为主的增殖性反应，有浸润相关细胞消退伴有肉芽肿相关细胞的萎缩及胶原纤维增生为主的硬化性反应3种。肺内可见坏死和空洞形成，常为多发性或多房性，侵及双肺，位于胸膜下，以薄壁为主，洞内坏死层较厚且较稀软，与肺结核空洞有所不同。NTM肺病组织学可分为4型：纤维空洞或类结核型、支气管扩张型、结节型或其他类型(包括肺纤维化、肺气肿和肺不张等)。
       NTM淋巴结病的病理所见，早期形成以淋巴细胞、类上皮细胞、郞汉斯巨细胞为主的肉芽肿，累及的淋巴结粘连成串、肿大、质韧，可形成纤维化、钙化，也可迅速干酪样坏死及软化、破溃形成慢性窦道。
      皮肤NTM病变最易侵犯真皮和皮下脂肪组织，其次为深层肌肉组织，局部引流区域淋巴结也可受累。病变早期为急性炎症反应和渗出，随后可见硬结、脓肿和窦道形成。病理改变包括渗出、增生和坏死性病变，新旧病灶常在同一病例交替存在，其主要病理表现为肉芽肿性病变和非特异性慢性化脓性炎症。
      播散性NTM病可侵犯全身许多脏器，最常受累的器官是肝脏、淋巴结和胃肠道，肺脏、骨髓、心脏和肾脏也可累及。肉眼可见肝脏、脾脏和淋巴结肿大，其上可有柠檬色肉芽肿，小肠、心脏和肾脏均有灶性肉芽肿。镜下可见受累器官弥漫性肉芽肿，肉芽肿边缘模糊，由具有特征性纹状组织细胞所组成，仅少数患者表现为由纤维化、坏死及类上皮细胞组成的典型肉芽肿结节。　　

鬼才

本帖最后由 鬼才 于 2012-8-23 07:57 编辑

　　六、实验室检验
　　（一）分离培养和菌种鉴定
       1、传统方法：包括液体和固体培养基培养。最常用的液体培养技术为Bactec 960方法，该培养技术仅能鉴别MTB和NTM。固体培养基有罗氏培养基和琼脂培养基，如Middlebrook 7H10、7H11培养基，这些培养方法耗时较长。如培养出分枝杆菌菌株后，在进行抗结核药物的药敏试验时，将菌种接种于对硝基苯甲酸钠培养基和噻吩-2-羧酸酰肼鉴别培养基上，并辅以硝酸还原试验、烟酸试验和耐68℃热触酶试验，初步鉴定为MTB、牛分枝杆菌或NTM。然后，再观察细菌的最适宜温度、生长速度和光反应等，通过观察一系列生化反应来进行菌种鉴定。
       2、高效液相色谱法(HPLC)：HPLC是鉴别缓慢生长NTM的快速、实用和可靠的方法，可用于直接鉴定Bactec 7H12B分枝杆菌菌种及抗酸染色阳性标本中的MAC，其缺点是不能鉴别新的NTM菌种。
       3、分子生物学方法：(1) 吖啶酯标记的DNA探针测定法：几种商业化的吖啶酯标记的DNA探针已被美国食品药物管理局推荐用于NTM(包括MAC、堪萨斯和戈尔登分枝杆菌等)的菌种鉴定，其原理是以菌种特异探针与分枝杆菌的16S rRNA进行杂交，在培养阳性的标本中2h即可获得结果。商品化的AccuProbe cDNA探针及配套的Leader50i 化学发光检测仪(法国梅里埃公司)已在临床应用，然而，该商业化探针仅用于少数NTM菌种的鉴定。(2) PCR或多重PCR法：用各种分枝杆菌特异性引物对标本DNA进行一系列PCR扩增或多重PCR扩增，根据扩增产物产生的特异性片段进行鉴定；或先用分枝杆菌属特异的外部引物扩增，然后再用菌种特异的内部引物进行巢氏扩增鉴定。该方法具有灵敏度高和快速等优点，但目前仅能鉴定MAC、副结核分枝杆菌、MTB和麻风分枝杆菌等27种分枝杆菌。(3) PCR-限制性片段长度多态性分析法(PCR-RFLP)：该方法又称为PCR-限制性核酸内切酶分析，通过PCR扩增编码相对分子量为65000的热休克蛋白65基因441bp碱基序列DN***段，再经酶切消化后形成NTM种特异性的酶切小片段，通过放射自显影或染色技术可鉴定出不同的NTM菌种。在PCR-RFLP基础上研制的线性探针反向杂交法(INNO-LiPA)分枝杆菌菌种鉴定试剂盒(比利时Innogenetics公司)可鉴定出堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌等16种分枝杆菌。(4)DNA测定技术：DNA测定技术是指对编码16S核糖体DNA的16S rRNA碱基序列进行测定，16S rRNA含有1500个核苷酸序列，具有分枝杆菌共有的高度保守区和核苷酸序列超可变区A和B，通过对超可变区A进行测序可鉴定出大多数NTM，而对未知NTM菌种及超可变区A测序不能鉴定的NTM，则需要通过测序超可变区B来明确。由于NTM相近菌种间存在十分相似的16S rRNA碱基序列，因此结果会存在误判，尽管这种可能性很少。DNA焦磷酸测序技术对临床分离分枝杆菌菌种16S rRNA核苷酸序列的超可变区A进行分析，与其他菌种鉴定方法的符合率达90%以上，且5h内可出结果，费用较为价廉。目前已有自动化的商品化MicroSeq 500 16S核糖体DNA测序试剂盒，可对NTM中500个核苷酸序列进行分析，以及供给与之匹配的商业化数据库使用，但这种数据库不能涵盖所有NTM菌种的信息，尤其是那些未知的NTM菌种。(5)反向杂交DNA扩增技术：最近，一种以23S rRNA基因序列为靶点的反向杂交DNA扩增技术已问世，且开发出了新的商品化GenoType分枝杆菌检测试剂盒(德国Hain Lifescience 公司)，该试剂盒的诊断准确率达到90.8%，16S rRNA测序技术的诊断准确率为99%～100%，而HPLC的诊断准确率仅为70.2%，该试剂盒简便易行，无需昂贵的设备，但对脓肿分枝杆菌等菌种的鉴定尚有一定不确定性，需要通过其他方法加以明确。
       值得指出的是，所有标本均应同时进行液体和固体培养基培养，需要特殊生长条件和(或)低孵育温度的菌种，包括嗜血分枝杆菌、日内瓦分枝杆菌(Mycobacterium genavense)和溃疡分枝杆菌(主要来源于皮肤病灶、关节和骨标本)。NTM分离株应鉴定到菌种水平，但MAC是个例外，因为目前对鸟分枝杆菌和胞内分枝杆菌的鉴别无临床治疗意义。快速生长NTM菌种应尽可能采用多种方法进行鉴定，包括商业DNA探针、HPLC、DNA测序和PCR-RFLP等。

鬼才

本帖最后由 鬼才 于 2012-8-22 21:43 编辑

　　（二）抗微生物药物敏感性试验
         由于NTM对常见的抗结核药物大多耐药，一旦确定为NTM病，则不一定需要进行常规的抗结核药物敏感性试验。对于未经治疗的MAC病患者，仅推荐进行克拉霉素敏感性试验；对未经治疗的堪萨斯分枝杆菌病患者，仅需进行利福平药敏试验；对利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌分离株，应进行多种抗结核药物的药敏试验，包括利福布汀、乙胺丁醇、异烟肼、克拉霉素、喹诺酮类、阿米卡星和磺胺类药物；海分枝杆菌分离株不需要进行常规药敏试验，除非是治疗失败的患者；对于快速生长分枝杆菌(偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌)常规药敏试验应包括阿米卡星、伊米配能(仅限于偶发分枝杆菌)、多西环素、氟喹喏酮类药物、磺胺类药物或复方磺胺甲噁唑、头孢西丁、克拉霉素、利奈唑胺和妥布霉素(仅限于龟分枝杆菌)。

鬼才

本帖最后由 鬼才 于 2012-8-23 10:30 编辑

　　七、NTM病的临床表现
       NTM病的全身中毒症状和局部损害表现与结核病相似，主要侵犯肺脏，在无菌种鉴定结果的情况下，可长期被误诊为结核病。NTM病因感染菌种和受累组织不同，其临床表现各异。
      1、NTM肺病：NTM肺病最为常见，近年来引起肺部病变的NTM菌种发生一定的变化，主要菌种有MAC、脓肿分枝杆菌和偶发分枝杆菌，次要菌种有堪萨斯分枝杆菌、龟分枝杆菌、戈登尔分枝杆菌、蟾蜍分枝杆菌、猿猴分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌和嗜血分枝杆菌等。女性患病率明显高于男性，老年人居多，尤其是绝经期妇女最为常见。大多数患者肺部已有基础疾病，如COPD、支气管扩张症、囊性纤维化、尘肺病、肺结核和肺泡蛋白沉着症等，部分患者原有脊柱侧弯、漏斗胸、二尖瓣脱垂等。NTM肺病的临床症状和体征与肺结核极为相似，全身中毒症状等较肺结核轻。患者的临床表现差别较大，有的人没有明显症状，由体检发现；有的人已进展到肺空洞，病情严重；多数人发病缓慢，常表现为慢性肺部疾病的恶化，也有急性发病；可有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气急、盗汗、低热、乏力、消瘦和萎靡不振等症状。
      X线胸片显示炎性病灶及单发或多发的薄壁空洞，而纤维硬结灶、球形病变及胸膜渗出相对少见。病变多累及上叶尖段和前段。胸部CT，尤其是高分辨CT可清楚显示NTM肺病的肺部病灶，可有结节影、斑片及小斑片样实变影、空洞(尤其是薄壁空洞)影、支气管扩张、树芽征、磨玻璃影、线状及纤维条索影、胸膜肥厚粘连等表现，且通常以多种形态病变混杂存在。由于NTM较长、肺组织破坏较重及并发症的存在，一般NTM肺病患者的肺通气功能减退较肺结核更为明显。
       2、NTM淋巴结病：NTM淋巴结病多见于儿童，是儿童中最常见的NTM病，近年来，NTM淋巴结病呈增多趋势，其发生率已远远超过结核性淋巴结炎。近50年来，引起NTM淋巴结病的菌种发生很大的变化。在20世纪70年代以瘰疬分枝杆菌最为常见，随后被MAC所取代。近年来嗜血分枝杆菌引起的NTM淋巴结病快速增加，主要菌种为MAC、嗜血分枝杆菌，次要菌种为瘰疬分枝杆菌、猿猴分枝杆菌、戈登尔分枝杆菌、龟分枝杆菌、偶发分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌和玛尔摩分枝杆菌。儿童NTM淋巴结病以1～5岁最多见，10岁以上儿童少见，男∶女之比为1∶1.3～2.0。累及部位最多的是上颈部和下颌下淋巴结，耳部、腹股沟和腋下淋巴结也可受累，单侧多见，双侧少见。大多数患者无全身症状和体征，仅有局部淋巴结受累的表现，无或有轻度压痛，可迅速软化、破溃形成慢性窦道。分枝杆菌抗原皮肤试验对儿童淋巴结病的诊断具有重要价值，多数NTM淋巴结病患儿的PPD试验结果呈弱阳性，而NTM抗原试验为强阳性。颈部增强CT显示，非对称性肿大的淋巴结中央密度减低，边缘强化，其周围组织炎症反应较轻。
       3、NTM皮肤病：NTM可引起皮肤及皮下软组织病变。引起皮肤病变的主要菌种有偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、龟分枝杆菌、海分枝杆菌和溃疡分枝杆菌，次要菌种有嗜血分枝杆菌、堪萨斯分枝杆菌、MAC、土地分枝杆菌和耻垢分枝杆菌等。太平洋萨塔万岛10%的人口均患有一种慢性皮肤病，在2007年证实为海分枝杆菌皮肤病。局部脓肿多由偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌引起。多发生在针刺伤口、开放性伤口或骨折处，往往迁延不愈。医院内发生的皮肤软组织NTM病也常由这3种快速生长分枝杆菌引起。溃疡分枝杆菌可引起皮肤感染(Buruli溃疡)、海分枝杆菌可引起游泳池肉芽肿和类孢子丝菌病，堪萨斯分枝杆菌、苏尔加分枝杆菌和嗜血分枝杆菌可引起皮肤播散性和多中心结节病灶。
       4、播散性NTM病：播散性NTM病主要见于免疫功能受损患者，是一种新发传染性疾病，最多见于HIV感染的个体。引起播散性病变的主要菌种有MAC、堪萨斯分枝杆菌、脓肿分枝杆菌、 嗜血分枝杆菌、瘰疬分枝杆菌和戈登尔分枝杆菌，次要菌种有偶发分枝杆菌、蟾分枝杆菌、龟分枝杆菌、海分枝杆菌、猿分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、隐藏分枝杆菌和日内瓦分枝杆菌等，在血CD4+T细胞

鬼才

本帖最后由 鬼才 于 2012-8-23 17:07 编辑

　　八、NTM病的诊断
       NTM病的诊断应通过临床表现、影像学表现、细菌学及病理检查结果进行综合判断。我们参考国内外以往的NTM病诊断与治疗指南，推荐对NTM病采用以下诊断标准。
       1、NTM感染：NTM皮肤试验阳性以及缺乏组织、器官受到NTM侵犯的依据，符合上述条件者即可诊断为NTM感染。
       2、疑似NTM病：(1)痰抗酸杆菌检查阳性而临床表现与肺结核不相符者；(2)痰液显微镜检查发现菌体异常的分枝杆菌；(3)痰或其他标本中分枝杆菌培养阳性，但其菌落形态和生长情况与MTB复合群有异；(4)接受正规抗结核治疗无效而反复排菌的患者，且肺部病灶以支气管扩张、多发性小结节及薄壁空洞为主；(5)经支气管卫生净化处理后痰分枝杆菌不能转阴者；(6)有免疫功能缺陷，但已除外肺结核的肺病患者；(7)医源性或非医源性软组织损伤，或外科术后伤口长期不愈而找不到原因者。具备上述7项之一即可为疑似NTM病。
      3、NTM病：(1)NTM肺病：具有呼吸系统症状和(或)全身症状，经胸部影像学检查发现有空洞性阴影、多灶性支气管扩张及多发性小结节病变等，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者可做出NTM肺病的诊断：①痰NTM培养2次均为同一致病菌；②BALF中NTM培养阳性1次，阳性度为++以上；③BALF中NTM培养阳性1次，抗酸杆菌涂片阳性度为++以上；④经支气管镜或其他途径的肺活组织检查，发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性)，并且NTM培养阳性；⑤肺活组织检查发现分枝杆菌病的组织病理学特征性改变(肉芽肿性炎症或抗酸染色阳性)，并且痰标本和(或)BALF中NTM培养阳性≥1次。(2)肺外NTM病：具有局部和(或)全身性症状，经相关检查发现有肺外组织、器官病变，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，病变部位组织中NTM培养阳性，即可做出肺外NTM病的诊断。(3)播散性NTM病：具有相关的临床症状，经相关检查发现有肺或肺组织与器官病变，血培养NTM阳性，和(或)骨髓、肝脏、胸内或腹内淋巴结穿刺物培养NTM阳性。无论NTM肺病还是肺外NTM病，或是播散性NTM病，均需进行NTM菌种鉴定。