宜宾新生儿感染HIV事件 医院管理充满漏洞
宜宾新生儿感染HIV事件 医院管理充满漏洞
2017-03-29 来源：丁香头条 A- A+
如果医院能从自身建设上，堵住上述漏洞中的哪怕一个漏洞，即使该孕妇刻意隐瞒病史，医院都应该知道，该孕妇是梅毒和 HIV 抗体初筛阳性。
这两天，一则「宜宾孕妇称产检 HIV 阳性未获告知致新生儿感染，卫计委介入」的新闻经多家媒体报道，引发沸沸扬扬的热议。
其中，很多网友从该孕妇梅毒和 HIV 抗体呈阳性但其丈夫均为阴性这一点，怀疑夫妻至少一方刻意隐瞒病情，甚至存在恶意敲诈医院的可能性。
还有本身在疾控中心工作的网友表示，曾见过多起 HIV 检查阳性的患者，刻意留下假联系方式，令工作人员无法通知到本人，最后前来索赔讹诈的情况。
然而，根据目前已公开信息，并不能确认或排除这个家庭存在刻意隐瞒病情的情况。
头条君邀请到数位多年从事医疗质量控制与患者安全的一线管理者，大家的意见高度一致：四川省宜宾市妇幼保健院在接诊该孕妇多次孕检的几个月内，均未发现该孕妇梅毒和 HIV 抗体呈阳性，不论患者或其家庭是否刻意隐瞒，医院本身的各环节与流程，「每一层都存在漏洞」。
漏洞 1：危急值报送流程自始至终没走完整
该孕妇是到宜宾市妇幼保健院的妇产科门诊做的产检。该院于 2001 年被时四川省卫生厅评为二级乙等妇幼保健院。首次就诊时，该院医生按常例查血。随即，检验科检出该孕妇梅毒和 HIV 抗体呈阳性。
那么，第一个漏洞来了。该检查结果，首先归属危急值报告范畴。检验科报告给谁了，之后又做了什么——危急值流程，走完了么？
首先引经据典搬政策。
我国不论对三级医院还是二级医院，都有危急值管理要求，只不过二级医院的内容和项目相较于三级医院少了很多，而且对危急值管理的具体方法没有强制性要求，而是要各医院根据自身情况，制定并执行自己医院内的危急值管理体系和流程。
而对于危急值而言，重要的一点，在于务必通知到医生，医生通知到患者本人。
也就是说，检验结果不论是由检验科、输血科，还是影像科出具，一旦涉及危急值，首先要确保能通知到接诊医生，不论医院是通过不会自动消失而必须有点击动作的系统自动弹窗，还是直接给医生打电话，
必须先通知到接诊该患者的医生本人，记录通报时间，医生要回复，并记录接到时间，进而通知到患者本人，医疗副院长负责监督该过程的处置措施和时间节点是否合理。
宜宾市妇幼保健院检验科通知了接诊医生，接诊医生未联系到患者本人，更要命的是，也未对该产妇的建档信息更新。
对于未联系到患者本人的情况，医生应报医务科或院总值班，由后者继续联系。如仍无法联系到患者本人，医疗机构出于社会责任，可根据患者就诊时留下的姓名等信息，联系当地派出所或居委会代为寻找。
对于未对该产妇的建档信息更新的问题，医生的责任更大。如果信息已更新，那么不论随后产检更换了多少位不同医生，都能看到该产妇梅毒和 HIV 抗体阳性的信息。
因此，第一个漏洞是，该院的危急值报送流程，在几个月内，自始至终没走完整，也没有相关领导负责跟进。
漏洞 2：未遵循传染病上报流程
梅毒和 HIV 抗体呈阳性，还意味着，此事涉及公卫和传染病领域。
照例先搬政策。《传染病防治法实施办法》和《艾滋病防治条例》中对此都有明确要求。医院接诊到梅毒和 HIV 抗体呈阳性患者，应将初筛结果同时报告医院内的公共卫生科（是的，还有这个职能科室！），且应将患者转至有确诊资质的医疗机构或实验机构，比如有专门实验室的大型医院，或者当地 CDC，重新抽血化验，得出确诊结果。
就是说，医院向传染病部门报告，是必须走的规范动作。如果确诊结果仍为阳性，则应将该结果按规定上报卫生行政管理部门，如 CDC。
宜宾市妇幼保健院显然也没有完成传染病上报流程。
漏洞 3：未涉及母婴阻断
这个事件的特别之处还在于，涉及母婴传播，所以，初筛发现孕妇的梅毒和 HIV 抗体呈阳性时，还有第三个需要报告的部门，即医院内的妇幼科。
由该科与孕妇沟通，包括，帮助孕妇理解病情；询问孕妇是否选择继续妊娠；介绍国家相关的免费治疗政策等。
如果孕妇选择继续妊娠，医院需要与孕妇签署一系列知情同意文件和风险告知文件，并对孕妇开展母婴阻断治疗，保证孕妇服药和监测情况。这里需要强调的是，初筛阳性也是服阻断药的指征。
当然，宜宾市妇幼保健院更没有进行这一步。
以上 3 个漏洞，都是门诊首诊发现血检初筛阳性时应完成而事实上未完成的。同时，这也有违国家基本公共卫生服务项目中，对孕产妇健康管理的要求。
即，免费为辖区内居住的孕产妇建立《孕产妇保健手册》，并提供 1 次孕早期健康管理、2 次孕中期健康管理、2 次孕晚期健康管理和 2 次产后访视。 其中明确要求，在第 1 次孕早期健康管理时，包含孕妇健康状况评估，
有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。「根据检查的结果，填写第 1 次的产前随访记录表。如果发现孕妇有妊娠问题或严重并发症，医生会及时将其转到上级医疗卫生机构诊治。」
作为二乙妇幼保健院，检查结果填写到哪里去了？
漏洞 4：多次接诊均未补齐血检单
首次就诊的漏洞终于告一段落，现在是后续漏洞。
该孕妇的产检及生产，都是在宜宾市妇幼保健院完成的。在多次产检过程中，4 名接诊医生都未发现，或者说都未深究该产妇的血液检查单缺失这个问题。
查一下建档信息，发现存在缺失，开单重新检查，真的很难很麻烦么？
漏洞 5：检验科未追溯结果
理论上，宜宾市妇幼保健院检验科报了梅毒和 HIV 抗体阳性的初筛检查结果，事后应询问确诊结果。
这首先因为我国的初筛策略是「宁可错杀三千，不可放过一个」的大撒网，以确保极低的遗漏率。这就会使初筛有较高的假阳性率。而这也正需要医生与产妇沟通：你有可能只是假阳性，所以需要再次抽血来确诊。
同时，检验科出于改进技术和持续质控的目的，也应追溯初筛后的确诊检验结果，以不断改进科室工作。
而不论是用较传统的金标法，还是较先进的化学发光法，检验结果都能在 24 小时内出来。
但宜宾市妇幼保健院在几个月内，都没追究结果，这也是说不过去的漏洞。
质疑：真的是刻意隐瞒么？
最后附上一个质疑点吧。
对于很多医疗圈网友亲身经历过的患者隐瞒 STD 病史，或者对此事件的怀疑，这里有个细节请大家注意：该孕妇，是多次到宜宾市妇幼保健院产检的。
如果她屡次产检是使用不同的身份信息，那么，医院有理由怀疑她的真实身份，且应该上报公安局。
如果她每次使用的是同一个伪造的身份信息，那么，医院其实是没有责任去核实她的身份证真伪的，除非就诊者与所持证件存在明显的巨大出入，否则医院不是公安机关，没有能力也没有义务去查证就诊者的信息。
而这个孕妇，多次产检和最后生产，用的都是同一个身份信息，在医院都是同一个建档信息。如果医院能从自身建设上，堵住上述漏洞中的哪怕一个漏洞，即使该孕妇刻意隐瞒病史，即使她初次就诊后消失不见，最后生产前一刻才再来到医院，医院都应该知道，她是梅毒和 HIV 抗体初筛阳性。
不过这个质疑，也只是质疑。
总之，不论患者是否刻意隐瞒，医院制度与流程的不健全及不落地，内部管理混乱，以及由此每一层都出现的漏洞，和由此反映出的医务工作者责任心缺失，是毋庸置疑的，还是请先做好自己吧！
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高山雪莲W
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不管是哪起感染事件，我们感控人都难辞其咎。
老师分析的很透彻，一个小小的疏忽都会给医院带来很大的损失。
说的对，不管患者是否刻意隐瞒，医院自己的职责没有做到位
小白天使 发表于 2017-3-30 08:02
不管是哪起感染事件，我们感控人都难辞其咎。
实际上这个事件，我认为跟院感毫无关系
管理上的疏忽肯定是无容质疑的，而且环环相扣，医务人员应从此事件中反思，找出管理漏洞，杜绝此类事件的再次发生。
感谢老师的分享，医院感染管理任重道远啊！
已转发管理圈学习，吸取教训，利人利己。
一个事件的出现，往往都存在很多问题。
感控人的工作没有院长的支持寸步难行，所有的制度规范无法落到实处，国家追责应该从根源抓起。