急诊抗感染2016年度研究进展
急诊抗感染2016年度研究进展
作者：佚名 来源：中华医学信息导报 日期：2017-01-01
导读
近年来，感染医学在疫苗、抗菌药物以及急性感染处理等方面均取得了长足的进步，但脓毒症仍然是感染导致死亡的主要原因;随着对其概念的新认识及诊断标准的更新，传统急诊感染的理念有了很大变化，诸如源于危重病诊治脓毒症诊断的新标准是否优于过去沿用多年的标准，尤其是新标准是否适用于急诊感染患者这一特殊群体，均是急诊感染领域的热点。
关键字： 急诊抗感染 | | 研究进展 | | |
近年来，感染医学在疫苗、抗菌药物以及急性感染处理等方面均取得了长足的进步，但脓毒症仍然是感染导致死亡的主要原因;随着对其概念的新认识及诊断标准的更新，传统急诊感染的理念有了很大变化，诸如源于危重病诊治脓毒症诊断的新标准是否优于过去沿用多年的标准，尤其是新标准是否适用于急诊感染患者这一特殊群体，均是急诊感染领域的热点。精准医学理念的传播，也赋予抗感染治疗新的内涵，“起始就精准”成为指导急诊感染患者诊治的新策略。在临床诊治方面，随着“急诊检验五项组合” 的提出，人们认识到C反应蛋白和降钙素原是急诊感染诊断的方向性指标，对初始抗菌药物的选择有一定的指导意义。在公共卫生领域，登革热疫苗已被世界卫生组织推荐，并在巴西和菲律宾等登革热流行地区开始接种。本文将对急诊抗感染领域2016年度的重要进展进行回顾。
一、急诊抗感染的精准理念
近年来急诊抗感染治疗的理念几经变迁，由“起始就正确”“起始就准确”到“起始就精准”，其内涵已发生明显变化。“起始”是个时间纬度的概念，其内涵很丰富，它源于对“过去经历”的继承，如抗菌药物选择应考虑既往病史、用药史、月经史、过敏史等众多信息;是“将来发展” 的基础，如抗菌药物选择应考虑可能出现的不良反应，治疗无效时应再考虑选择下一种抗菌药物等。“精准”则是萃取浓缩化的、内涵为可位移的“质与量”，它不但强调抗菌药物种类和强度的选择(质与量)，还强调根据所谓“感染负荷”，即与感染相关的病情危重程度(位移)，来确定针对性的抗菌药物(质：细菌敏感与耐药)、合理治疗强度(量：药品级别与剂量)，患者病情、抗菌药物种类和抗菌强度三者构成三维“立体”的概念;故“起始就精准”是急诊抗感染的 “四维” 新理念。
二、脓毒症概念的新内涵
在感染发生后， 促炎和抗炎介质的平衡可调节炎症发生和发展过程，包括黏附、趋化、吞噬入侵细菌、杀菌及吞噬损伤组织的碎片等。如果介质相互平衡且初始的感染损害被控制，内环境稳定将恢复，最终将是组织修复和愈合;当应答感染产生的促炎介质释放超过局部环境的界限而导致更广泛的反应时，脓毒症就会发生。当类似的过程发生在非感染性应答(如胰腺炎、创伤) 时，那么这个过程称为全身炎症反应综合征(SIRS)。
最初的脓毒症(1991年) 定义是宿主对感染的全身炎症反应综合征;脓毒性休克定义为经充足补液后，仍持续存在脓毒血症性低血压。20 1 6年新的脓毒症定义为针对感染的宿主反应失调，导致危及生命的器官功能障碍;这一新定义强调了感染引发的宿主非稳态反应的重要性，超出感染本身的可能致死性。
亦有学者将脓毒症(sepsis)概念解读为“恶性血管内炎症”：(1)所谓恶性，因为其不受控制、无法调节且呈自主性;(2)发生于血管内，因为血液播散的介质通常局限于细胞间隙内的“细胞-细胞”相互作用;(3)是炎症过程，因为脓毒性反应的所有特征为炎症反应的放大。目前尚不清楚通常呈局限性的免疫反应，为何传播到局部环境之外引起脓毒症;其原因很可能是多因素的，包括入侵微生物或其毒性产物的直接作用、大量促炎介质的释放和补体激活，以及一些个体可能存在遗传易感性。
三、脓毒症诊断新标准及争议
（1）Sepsis3.0新定义Sepsis定义
1.0版和2.0版分别于1992年和2001年相继发表，其中Sepsis1.0指在感染的基础上符合SIRS的2条及以上标准(即Sepsis=感染+SIRS≥2)，而Sepsis2.0则在Sepsis1.0的基础上再加上了21条诊断指标。Sepsis2.0过于复杂和不便，限制了其临床应用。由于脓毒症以SIRS为标准，其传统定义太过宽泛，特异性太低，且忽视了机体的抗炎反应和对于炎症的适应性反应，故于2015年基于大数据分析，发现以SIRS作为标准预测疑似Sepsis患者的不良预后[重症监护病房(ICU)住院≥3d或死亡]的分析中，SIRS的表现为0.77(1.0为完美)，而且约有35%的患者不存在2条及以上SIRS表现，故提出了以器官衰竭为核心的Sepsis3.0的诊断标准。Sepsis3.0是过去重症脓毒症的定义，即机体对于感染的失控反应所导致的可以威胁生命的器官衰竭，对于符合2条及以上SIRS标准但未出现器官衰竭的感染患者将不被诊断为脓毒症。无论器官衰竭和感染孰先孰后，只要两者并存即可诊断为脓毒症。Sepsis3.0并从Sepsis2.0中的21条诊断指标中，筛选出预测Sepsis患者预后的最重要3个指标：呼吸频率、格拉斯哥昏迷评分(GCS)、收缩压。这3个指标命名为QuickSOFA(qSOFA)，即快速序贯性器官功能衰竭评分，建议当qSOFA评分≥2时，可以认为患者出现器官衰竭，也就是说Sepsis3.0=感染+qSOFA≥2。
（2）Sepsis3.0用于急诊感染的争议
Sepsis3.0提出时，曾将qSOFA、SIRS、SOFA进行大数据分析，分析哪种指标能更精确地预测脓毒症患者预后，结果qSOFA优于其他两者，而且qSOFA是重症监护中非常容易获取的数据，故推荐采用qSOFA。但是部分学者认为急诊患者构成和ICU有明显区别，该标准可能不适用于急诊。最近有学者试图评估qSOFA对急诊脓毒症患者的预后是否优于SIRS;研究包括214例急诊拟诊脓毒症收入ICU的患者，有39例(18.2%)住院期间死亡，SIRS和qSOFA预测院内死亡的受试者工作特征曲线(ROC曲线)面积分别为0.65和0.66，差异无统计学意义。qSOFA大于2分对脓毒症院内死亡的预测的敏感性为89.7%，特异性只为27.4%，不受患病率影响的阳性似然比只为1.2，阴性似然比也只低至0.4;结论是SIRS和qSOFA在预测脓毒症院内病死率方面相近，采用ICU制定的Sepsis-3.0指南，对预后的预测价值相似，即未见明显提高预测准确率。故急诊患者的构成和ICU有明显差别，在急诊脓毒症的救治目标是诊断，避免漏诊最为重要，比较重视诊断指标的敏感性和阴性预测值;而ICU的脓毒症是经过急诊筛选后的患者，本身患病率就很高，其救治目标是治疗，比较重视诊断指标的特异性和阳性预测值。
四、皮质醇在感染性休克的应用
感染性休克期间皮质醇生成减少被称作“功能性”肾上腺皮质功能减退症、“相对性”肾上腺皮质功能减退症或“危重病相关皮质类固醇不足”，其诊断标准尚未达成共识。但目前多数学者对于不伴休克的感染患者，或感染性休克不太严重的患者(定义为经液体复苏和升压药物治疗，恢复了血流动力学稳定性的患者)，使用皮质类固醇治疗似乎没有获益。一些研究还提示皮质类固醇治疗最可能对严重感染性休克[定义为尽管进行了充分的液体复苏和血管加压药治疗，收缩压仍
页:
[1]